胡國(guó)勛，鄭曉娜

信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 信陽(yáng) 210029

目前，肺結(jié)核患者的數(shù)量正在逐年增加，但某些特殊患者在體征、癥狀和胸透方面的表現(xiàn)往往與一般肺結(jié)核不同，常規(guī)三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)的涂片也均為陰性，即所謂的“菌陰不典型肺結(jié)核”，給臨床上檢查和確診帶來(lái)了不小的難度［1］。有研究表明，菌陰肺結(jié)核菌是造成肺結(jié)核病流行的重要因素，如何正確、快速的確診菌陰不典型肺結(jié)核患者成為了眾多醫(yī)師共同探討的話(huà)題［2］。近年來(lái)，CT影像技術(shù)的發(fā)展使得CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)成為了一種新型的、有效的菌陰肺結(jié)核診斷方法，但其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究［3-4］。本研究對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷菌陰不典型肺結(jié)核的病例進(jìn)行了臨床學(xué)和病理學(xué)分析，并對(duì)最終確診結(jié)果和成功率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，為臨床上應(yīng)用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)診斷菌陰肺結(jié)核提供了理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）菌陰性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①經(jīng)過(guò)3次以上的痰涂片和痰培養(yǎng)均為陰性；②影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查未能明確診斷和病灶；③經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后病理活檢為結(jié)核病變；（2）取得研究對(duì)象的知情同意；（3）患者伴有不明顯的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咯血、低熱、盜汗等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因肺大泡、嚴(yán)重咳嗽不能控制的穿刺者；（2）具有肺血管畸形、肺動(dòng)脈瘤的患者；（3）具有嚴(yán)重的心肺功能障礙的患者；（4）具有嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血的患者。

1.2 研究對(duì)象

選取信陽(yáng)市中心醫(yī)院傳染病科和呼吸內(nèi)科2014年4月—2017年7月收治64例高度懷疑為菌陰不典型肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析。男42 例、女性22 例，年齡43～73 歲，平均年齡（56.7±8.8）歲，平均病史（6.0±2.0）年。合并癥：慢性阻塞性肺疾病21例、糖尿病7例、高血壓16例。

1.3 CT引導(dǎo)下穿刺方法

所有病例在手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心電圖和血常規(guī)檢查，檢查結(jié)果均無(wú)問(wèn)題后拍攝胸胸正側(cè)位X光片，配合CT圖確定穿側(cè)部位并計(jì)算深度。局部注射利多卡因后麻醉，并常規(guī)消毒鋪巾。CT（Lightospend16 層螺旋CT，美國(guó)GE公司）導(dǎo)引下用自動(dòng)切割活檢針（Quick-Core 型，美國(guó)COOK公司）在設(shè)定深度位置進(jìn)針3～4針，割取活檢組織后分作兩份；一份迅速采用10%甲醛溶液固定后送病理檢查，另一份放入無(wú)菌試管中等待組織培養(yǎng)，同時(shí)取穿刺液涂玻片后送檢。手術(shù)完畢后拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部消毒并清理。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組織進(jìn)行病理學(xué)活檢，以最終臨床及病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷菌陰不典型肺結(jié)核的診斷學(xué)效能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 64例CT引導(dǎo)下肺穿刺患者的臨床癥狀分布情況

64例高度懷疑為菌陰性不典型肺結(jié)核患者的伴有的臨床表現(xiàn)為咳嗽87.50%、咯痰79.69%、發(fā)熱65.63%、胸痛32.81%，其中4例患者無(wú)明顯的臨床癥狀，見(jiàn)表1。

表1 64例CT引導(dǎo)下肺穿刺患者的臨床癥狀分布情況

2.2 穿刺及穿刺后病理檢查情況

64例高度懷疑的菌陰性不典型肺結(jié)核患者均成功的完成經(jīng)皮肺穿刺，穿刺成功率100%，獲取組織標(biāo)本64 例，經(jīng)標(biāo)本合格性評(píng)價(jià)，標(biāo)本合格率100%。其中穿刺診斷肺結(jié)核53 例、診斷肺癌4 例、肺炎24 例、間質(zhì)性肺疾病2例、塵肺1例，臨床最終確診情況，見(jiàn)表2。

表2 臨床確診及CT引導(dǎo)下穿刺診斷結(jié)果 例

2.3 診斷學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)表3計(jì)算診斷學(xué)相關(guān)指標(biāo)：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較，診斷的一致性kappa值為0.783、P＜0.001，根據(jù)表3 計(jì)算CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷菌陰性不典型肺結(jié)核的靈敏度為94.55%、特異度為88.89%、漏診率為5.45%、誤診率為11.11%。

表3 CT引導(dǎo)下穿刺診斷結(jié)果的診斷學(xué)效能評(píng)價(jià) 例

2.4 穿刺并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的64例患者中，其中發(fā)生氣胸3例、穿刺后咯血1例、皮下氣腫2例、穿刺部位出血4例，并發(fā)癥率為15.63%。

3 討論

菌陰肺結(jié)核具有一定的傳染性，凡與其接觸的患者均有10%～20%的幾率感染肺結(jié)核，是現(xiàn)在結(jié)核病廣發(fā)的重要因素之一［6］。有研究表明，60%的在菌陰肺結(jié)核患者在長(zhǎng)期得不到治療后會(huì)向菌陽(yáng)肺結(jié)核轉(zhuǎn)變，成為真正的肺結(jié)核。而菌陰肺結(jié)核患者的病狀癥、體征、胸部X線(xiàn)表現(xiàn)并不明顯，這給臨床上醫(yī)生正確確診帶來(lái)了難度［7-8］。雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)2001 年在《肺結(jié)核診斷和治療指南》中制定了菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床上仍然不可避免地存在著誤診、漏診情況，耽誤了治療肺結(jié)核病的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致結(jié)核病情的加重［9-11］。傳統(tǒng)的菌陰肺結(jié)核的診斷方法是采用病理檢查和組織培養(yǎng)聯(lián)合的方式來(lái)進(jìn)行，需要對(duì)患者進(jìn)行四次涂片檢查，方式復(fù)雜且誤診率極高。因此，如何正確、高效的診斷菌陰肺結(jié)核的問(wèn)題一直困擾著廣大肺結(jié)核防治工作者［12-14］。

近年來(lái)，隨著CT 影像技術(shù)的發(fā)展，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用，有許多文獻(xiàn)報(bào)道采用此技術(shù)進(jìn)行菌陰不典型肺結(jié)核診斷［15］。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)掃能清晰掃描肺部病變組織，并能精確引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確定位進(jìn)針部位和深度，提高了診斷準(zhǔn)確率［16］。為進(jìn)一步探討CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)對(duì)菌陰不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值，本研究對(duì)選64例高度懷疑為菌陰不典型肺結(jié)核患者并接受CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷的病例進(jìn)行了分析，對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行了臨床學(xué)和病理學(xué)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明，所有菌陰性不典型肺結(jié)核患者均成功的完成經(jīng)皮肺穿刺，且標(biāo)本合格性達(dá)100%，說(shuō)明此技術(shù)的臨床可操作性較強(qiáng)。對(duì)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺診斷菌陰性不典型肺結(jié)核的漏診率和誤診率明顯降低，說(shuō)明此技術(shù)診斷準(zhǔn)確性較高，具有較高的臨床價(jià)值。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢也有一定的并發(fā)癥，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的64例患者中發(fā)生氣胸3例、穿刺后咯血1 例、皮下氣腫2 例、穿刺部位出血4 例，并發(fā)癥率為15.63%，這可能與穿刺中所用醫(yī)療器械或醫(yī)師的操作技術(shù)有一定的關(guān)系。本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及如何更好地處理術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)菌陰不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確、高效，方法便捷、操作簡(jiǎn)單，雖有一定的并發(fā)癥產(chǎn)生，但卻不失為一種安全有效的微創(chuàng)診斷技術(shù)。