劉寧寧，喬小燕

焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

危急重癥主要由人體臟器功能衰竭引起，主要分為腦功能衰竭、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭等，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停，因此臨床需要采取快速有效的診斷方法，并落實(shí)好護(hù)理工作，使患者受到安全、有效的監(jiān)護(hù)及治療［1］。中心靜脈壓（CVP）是臨床監(jiān)護(hù)急危重癥患者血液動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一，主要受心功能、循環(huán)血容量及血管張力等因素影響，可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量及右心功能變化，因而CVP是臨床上衡量補(bǔ)充液速度、補(bǔ)液量的重要指標(biāo)，目前已在機(jī)械通氣膿毒癥休克、感染性休克等領(lǐng)域中應(yīng)用［2-3］。CVP為由上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，可通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，何俊等［4］的研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒患者CVP 與全心舒張末溶積指數(shù)（GEDI）無相關(guān)性，而在膿毒指南所要求的 6 h 復(fù)蘇目標(biāo) CVP 8～12 cmH2O 時(shí)，CVP 與GEDI 呈正相關(guān)，因而CVP 在臨床尤其是危急重癥患者中檢測的準(zhǔn)確性及影響因素尚需研究［5］。本研究通過選取2015年6月—2018年9月焦作市第二人民醫(yī)院收治的危急重癥患者65例為研究對(duì)象，分析中心靜脈壓測定意義及準(zhǔn)確性的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年9月我院收治的危急重癥患者65例作為觀察組，均符合危急重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意本研究，入院時(shí)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、皮膚黏膜）等檢測異常，經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為腦功能衰竭12例，休克9例，呼吸衰竭15例，心力衰竭10 例，肝功能衰竭13、腎功能衰竭6 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床已經(jīng)確診為腦功能衰竭、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，但慢性起病或輕度發(fā)作者；（2）接診途中經(jīng)搶救無效，無法納入本研究者。同時(shí)選擇本院65 例年輕志愿者納入對(duì)照組，被選者均身體健康，無腦功能、呼吸功能、心功能、肝功能、腎功能、感染休克或其他疾病，實(shí)驗(yàn)室生命體征檢查均在正常范圍內(nèi)。觀察組中男35 例，女30 例；年齡24～67 歲，平均年齡（42.15±1.05）歲，對(duì)照組中男34 例，女31 例；年齡25～66 歲，平均年齡（42.14±1.03）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行緊急對(duì)癥治療，包括供血供氧、止血、降顱壓、脫水利尿、服用保護(hù)心肝腎功能藥物等，對(duì)滿足手術(shù)指征者在家屬簽署手術(shù)知情同意書后立即進(jìn)入手術(shù)，術(shù)后入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU），常規(guī)監(jiān)測體溫、呼吸、血壓、心率等，并給予吸氧降溫、脫水補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）入院期間兩組CVP含量測定：采用壓力換能器測定入院第1 d、3 d、6 d、10 d CVP 偏離正常值大小，方法：由右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管（由上海前茅企業(yè)股份提供，產(chǎn)品代號(hào)：ES-04301，規(guī)格16 Ga×20 cm），將胸片確定導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈與右心房交界處，CVP 測定正常值為 5～12 cmH2O ，CVP 偏離值=實(shí)測值-正常值；（2）分析CVP測定準(zhǔn)確性的影響因素：準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)以相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差（RSD）劃分，RSD=標(biāo)準(zhǔn)偏差/計(jì)算結(jié)果的平均值，該值越小，反應(yīng)數(shù)據(jù)越集中，RSD＜0.05為準(zhǔn)確，RSD≥0.05記為不準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院后兩組CVP水平比較

患者入院第1d、第3 d、第6 d觀察組CVP水平偏離值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），第10 d兩組CVP偏離值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CVP偏離值比較（） cmH2O

表1 兩組CVP偏離值比較（） cmH2O

注：與入院第1d 比較，aP＜0.05；與第3 d 比較，bP＜0.05；與第6 d比較，cP＜0.06。

組別觀察組(n=65)對(duì)照組(n=65)t P入院第1 d 3.76±1.42 0.12±0.11 20.60＜0.05入院第3 d 2.25±1.03a 0.13±0.11 16.50＜0.05入院第6 d 1.06±0.05ab 0.10±0.12 57.95＜0.05入院第10 d 0.13±0.12abc 0.11±0.10 0.92＞0.05

2.2 CVP測量準(zhǔn)確性的影響因素分析

CVP測量準(zhǔn)確性受呼氣末正壓、體位、是否使用血管活性藥物及輸液速度等因素影響（P＜0.05），液體種類、輸液器類型對(duì)CVP測量準(zhǔn)確性無明顯影響（P＞0.05），見表2。

表2 CVP測量準(zhǔn)確性的影響因素分析（n=65） 例（%）

3 討論

危急重癥患者病情多變、危象叢生，救護(hù)過程中若監(jiān)護(hù)儀和生命裝置及救護(hù)程序出現(xiàn)問題，將影響其搶救進(jìn)程，因此危急重癥對(duì)臨床救護(hù)人員、?？谱o(hù)士的綜合素質(zhì)提出了更高要求，尤其是有效檢測指標(biāo)的選擇、各種治療設(shè)備使用、操作能力、應(yīng)變能力、綜合分析與判斷能力等，處理是否得當(dāng)對(duì)挽救患者生命具有重要意義［6-7］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測已被廣泛應(yīng)用于臨床，其中CVP檢測是最基本、最重要的檢測手段，適用于危重患者評(píng)估血容量、前負(fù)荷及右心功能等，關(guān)欣等［8］在比較雙腔中心靜脈導(dǎo)管不同管腔測量法及周圍腔測量法檢測CVP時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管中央腔測量所得CVP結(jié)果與經(jīng)周圍腔測量所得結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者間相關(guān)系數(shù)為0.970（中央腔）=0.999×CVP （周圍腔）-1.483。因此CVP測量時(shí)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范測量管腔，避免因不同管腔造成的測量偏倚，因而CVP測量的準(zhǔn)確性及影響因素是臨床爭議的熱點(diǎn)。

任小瓊［9］的研究結(jié)果顯示，影響CVP準(zhǔn)確性的因素包括導(dǎo)管、輸液附加裝置、藥物、測壓零點(diǎn)、胸內(nèi)壓等，應(yīng)避免相關(guān)因素干擾，確保CVP 測量的準(zhǔn)確性，石嵐等［10］在分析急危重癥患者CVP 測量系統(tǒng)效能的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，三通開關(guān)數(shù)量、血管活性藥、呼氣末正壓等對(duì)該系統(tǒng)效能均具有顯著影響。本研究選取危急重癥患者分析發(fā)現(xiàn)，其入院后第1 d、3 d、6 d CVP 偏離值明顯高于對(duì)照組，影響因素分析顯示，CVP測量準(zhǔn)確性主要受呼氣末正壓、體位、是否使用血管活性藥物及輸液速度等影響，而不同液體種類、輸液器類型對(duì)CVP測量準(zhǔn)確性無明顯影響，這與上述研究結(jié)果相似，因此臨床在測量CVP時(shí)應(yīng)確保呼氣末正壓、體位得當(dāng)，并注意輸液速度及是否使用血管活性藥物。

綜上，危急重癥患者CVP 測定準(zhǔn)確性受多因素影響，臨床需對(duì)其測量環(huán)境及條件加以重視。