黃 店，易海振

貴港市人民醫(yī)院腫瘤防治中心，廣西 貴港 537100

乳腺癌是常見的威脅女性健康的惡性腫瘤之一［1］，放射治療作為乳腺癌綜合治療的重要手段，隨著科技及治療技術(shù)的發(fā)展，已從以前的常規(guī)放療發(fā)展到現(xiàn)在的圖像引導(dǎo)精確調(diào)強(qiáng)放療。體位固定是調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)，是保證放療體位重復(fù)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)［2］。目前乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療常見的體位固定方式有乳腺托架固定技術(shù)、真空袋固定技術(shù)和熱塑成型網(wǎng)罩固定技術(shù)［3-5］。目前各種乳腺癌放射治療固定技術(shù)在臨床實踐中仍有偏差，而貴港市人民醫(yī)院多采用乳腺托架固定技術(shù)及真空墊固定技術(shù)。我們采用前瞻性、隨機(jī)對照的方法，在乳腺癌根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療患者對其進(jìn)行乳腺托架和真空墊兩種固定方式，觀察不同固定方式患者的擺位精度，現(xiàn)將相關(guān)成果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年6 月—2015 年12 月間在貴港市人民醫(yī)院診斷乳腺癌并行改良根治術(shù)后放療的50例乳腺癌患者作為研究對象。

入組條件：經(jīng)病理證實為乳腺癌，且為改良根治術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放射治療的患者，年齡（24～67）歲，平均年齡（39.01±4.42）；患者手臂能夠自如外展；KPS 評分≥70分，均簽署知情同意書，無嚴(yán)重心臟疾病及冠心病史。將患者隨機(jī)分為試驗組（n=25）和對照組（n=25）。試驗組患者的體位固定方式為真空墊固定技術(shù)，對照組患者的體位固定方式為單純?nèi)橄偻屑芄潭夹g(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有其他惡性腫瘤病史；未行乳腺癌改良根治術(shù)或術(shù)后有殘留患者；乳腺癌皮膚侵犯患者；拒絕行術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療患者；同時伴有的疾病或情況影響患者的正常入組和研究期間的安全性；存在活動性精神障礙或有其他影響患者簽署知情同意書和理解力的心理疾患；研究者認(rèn)為依從性差的患者。

1.2 方法

（1）設(shè)備及相關(guān)儀器：醫(yī)科達(dá)三光子直線加速器ELEKTA Presice，日本東芝16 排螺旋CT 模擬定位機(jī)，飛利浦Pinnacle 三維適形調(diào)強(qiáng)放療計劃系統(tǒng)，美國CMS Xio三維適形調(diào)強(qiáng)放療計劃系統(tǒng)，電子射野影像設(shè)備（EPID位置驗證系統(tǒng)），LAP 三維激光定位燈，乳腺托架，真空墊，鉛標(biāo)記點(diǎn)等［6-11］。（2）定位固定：囑患者取掉身上所有配飾（耳環(huán)、項鏈）及腰帶，脫掉上衣使胸部裸露。體位固定方法：真空墊組：將真空墊放在CT 平板床上進(jìn)行定位擺位，患者脫去上衣仰臥，將褲子脫到真空墊下緣以下，僅保留短褲（以后每次治療一樣）。塑造雙上肢凹槽形狀，雙手上舉入槽固定。頭偏向健側(cè)，充分暴露患側(cè)頸部。叮囑患者保持平靜呼吸，在真空墊下抽氣塑形，待塑形完畢后讓患者起坐活動，糾正塑形過程中引起的皮膚牽拉，避免患者緊張引起的局部間隙過大。利用激光燈標(biāo)記擺位，利用CT 定位掃描。皮膚做好相應(yīng)的標(biāo)記，完成體位定位。乳腺托架組：直接把乳腺托架放在CT 平板床上進(jìn)行定位擺位?；颊哐雠P于乳腺托架上，調(diào)節(jié)頭枕插孔和托架支桿的高度，患側(cè)手臂上舉并握住固定桿，調(diào)節(jié)上臂和前臂并固定。患者患側(cè)上肢盡量上舉，避免胸壁切線野照射時對上肢的影響。利用激光燈標(biāo)記擺位，CT 定位掃描。皮膚做好相應(yīng)的標(biāo)記，完成體位定位。體位參考標(biāo)記：在乳腺皺褶下2 cm處（保乳術(shù)后患者的標(biāo)記在患側(cè)乳腺皺褶下2 cm處，根治術(shù)后患者的標(biāo)記在對側(cè)乳腺皺褶下2 cm 處），利用激光定位燈做3 個標(biāo)記十字，體中線1 個、兩側(cè)各1 個，放置直徑約1 mm 的鉛金屬標(biāo)記點(diǎn)，嚴(yán)格與激光燈“十”字完全一致［6-11］。（3）CT 掃描：機(jī)架的內(nèi)激光線為掃描的下界進(jìn)床至乳腺下5 cm處、床高度調(diào)整以患者及真空墊或乳腺托架能順利進(jìn)入掃描機(jī)架內(nèi)為宜，確定好上下界后進(jìn)行掃描。采用螺距為1 mm 的螺旋掃描，重建層厚為3 mm。掃描過程中患者平靜呼吸，掃描結(jié)束后核實3個鉛標(biāo)記點(diǎn)顯影在掃描野內(nèi)且在同一平面，并將CT定位圖像傳送至放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）［5-11］。（4）定位點(diǎn)標(biāo)記：CT 定位時在患者皮膚表面標(biāo)記與金屬標(biāo)記點(diǎn)吻合的點(diǎn)（線），先用油性記號筆描繪“十字”線標(biāo)記，定位結(jié)束后再用二氧化碳激光槍進(jìn)一步標(biāo)記“十字”線，囑咐患者將標(biāo)記點(diǎn)（線）保留至治療結(jié)束［6-11］。（5）制定治療計劃：遵循ICRU 相關(guān)報告原則（ICRU Report 62），高年資放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)和危及器官，并設(shè)定處方劑量，物理師根據(jù)醫(yī)師對靶區(qū)劑量要求及危及器官的劑量限制合理選擇射線性質(zhì)、能量、射野多少、入射方向、組織補(bǔ)償?shù)?，制定放療計劃及計劃?yōu)化，醫(yī)師確認(rèn)放療計劃［6-11］。（6）位置驗證：計劃做好后生成正側(cè)位等中心位置驗證計劃射野參考圖像（DRR），并傳送至iView GT位置驗證工作站。物理師在驗證工作站上勾畫DRR圖像的骨性解剖標(biāo)記及體表輪廓。患者首次治療擺位及后續(xù)治療中進(jìn)行EPID 位置驗證（1次/周），與DRR圖像進(jìn)行解剖校準(zhǔn)。通過解剖結(jié)構(gòu)配準(zhǔn)，得到X 軸（左右方向）、Y 軸（頭腳方向）、Z 軸（高低方向）3 個方向擺位誤差。糾正誤差，實施治療，并分析擺位誤差，為后續(xù)定位、擺位提供參考依據(jù)［6-11］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在X 軸與Y 軸方向上的擺位誤差差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組在 Z 軸與 3D 軸上的擺位誤差分別為（2.34±0.27）mm 和（2.11±0.14）mm，與參照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同固定技術(shù)在不同方向擺位誤差比較（） mm

表1 不同固定技術(shù)在不同方向擺位誤差比較（） mm

組別真空墊組（n=25）乳腺托架組（n=25）t P X軸1.39±0.15 1.52±0.15-3.082 0.03 3D軸2.11±0.14 2.27±0.22-3.054 0.04 Y軸2.49±0.19 2.65±0.20-2.837 0.07 Z軸2.34±0.27 2.90±0.32-6.743 0.00

2.2 兩組患者的擺位成功及兩組患者治療完成后的重合度

治療組一次擺位成功率為96% ，二次擺位成功率為4% ，三次擺位成功率為 0。對照組一次擺位成功率為88% ，二次擺位成功率為11% ，三次擺位成功率為 1%（P＞0.05） 。治療組三軸移位總數(shù)小于 10 m m 占92% ，10～12mm 占8% 。對照組三軸移位總數(shù)小于 10 mm 占 80% ，10～12 mm 占10%（P＞0.05），見表2 。

表2 兩組擺位成功率及重合度比較 例（%）

3 討論

乳腺癌是女性常見的腫瘤之一，近年來我國的乳腺癌發(fā)病率逐年上升，逐漸成為女性惡性腫瘤發(fā)病率首位［6］。隨著科技及治療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌放療已逐漸進(jìn)入調(diào)強(qiáng)放療時代，成為乳腺腫瘤術(shù)后治療的常見手段，而擺位精度在調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的準(zhǔn)確實施流程中占據(jù)極其關(guān)鍵的地位，擺位精度不夠?qū)⒊霈F(xiàn)劑量偏差，嚴(yán)重影響乳腺腫瘤的治療療效，同時使得正常組織的受照射量增加，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的概率升高。本次實驗使用真空墊與乳腺托架對比，因為使用簡單、省時環(huán)保等特點(diǎn)，乳腺托架在乳腺癌放療中得到廣泛應(yīng)用，特別是在體型偏瘦、身體平衡能力好的年輕患者中展現(xiàn)了較好的固定效果。但因其自身局限性，導(dǎo)致大部分患者固定效果不佳及其重復(fù)性較差，特別是前后方向的擺位誤差較大。而使用真空墊固定技術(shù)時，患者平躺到真空墊的固定位置，在保證舒適度的同時將患者的身體較好地固定，患者的身體水平、雙手外展高度和角度都能很好地實現(xiàn)重復(fù)，提高擺位的精確度，充分降低擺位誤差，并提高了可重復(fù)性，逐漸在臨床中得到應(yīng)用［7］。研究顯示，真空墊組的 X 軸（左右軸）和 Y 軸（頭腳軸）平均誤差均小于單純?nèi)橄偻屑芙M，結(jié)果與何林［8］報道的結(jié)果相仿，而 3D 軸（上下方向）及Z 軸（前后軸）的平均誤差小于單純?nèi)橄偻屑芙M差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與柴財生［9］報道有差異。分析原因為在單純應(yīng)用乳腺托架進(jìn)行定位和擺位的過程中，由于乳腺托架為剛性結(jié)構(gòu)，無法根據(jù)患者的體位進(jìn)行靈活塑形，對軟組織的固定效果較差，且在治療過程中患者可能出現(xiàn)向下滑動?；颊呙看沃委煏r，手臂外展度沒有固定，只是讓患者盡可能的外展，治療時外展角度與定位時的外展角度不同，易產(chǎn)生Z 軸方向的誤差。真空墊固定技術(shù)使患者位置相對固定，較大程度降低了手臂牽拉移動帶來的誤差。通過固定患者的頭部、手臂和體部位置來提高胸部腫瘤患者在放射治療中擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性；真空墊能根據(jù)患者的實際治療計劃設(shè)計要求，靈活調(diào)整患者平躺角度，以提高患者的舒適性，減少擺位誤差，可重復(fù)性強(qiáng)。與乳腺托架固定技術(shù)相比，使用真空墊擺位誤差可以大大降低，且一次擺位成功率高于單純?nèi)橄偻屑芙M［9-11］。真空墊組三軸移位總數(shù)小于10 mm 也超單純?nèi)橄偻屑芙M，差異無統(tǒng)計學(xué)意義考慮樣本量太少所致，未來將考慮加大樣本量進(jìn)一步驗證。

綜上所述，真空墊體位固定技術(shù)可使擺位偏差減小，提升擺位精度，在乳腺腫瘤的放射治療臨床應(yīng)用中取得更好的效果，值得臨床推廣。