李 琴，李永紅，趙 磊，馬 翠，吳 靜，李婧睿，呂 鵬

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003；3.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，其中70%～80%為低位直腸癌［1］，Miles手術(shù)是治療低位直腸癌的標準術(shù)式之一［2］，常需在左下腹建立永久性腸造口［3］。研究顯示我國的腸造口患者的社會適應(yīng)能力處于中低水平［4-5］，國際造口組織指出負性情緒可直接影響患者的社會適應(yīng)能力，因此關(guān)注腸造口患者的心理健康顯得尤為重要［6］。整合式心理干預(yù)是結(jié)合多種心理治療方法和手段的心理護理模式，國外學(xué)者Wei D 等［7］運用該模式對乳腺癌患者進行心理指導(dǎo)，取得顯著成效。國內(nèi)學(xué)者將整合式心理干預(yù)用于腦梗死患者［8］和脊髓損傷患者［9］的心理護理，結(jié)果顯示觀察組患者心理狀態(tài)、社會適應(yīng)能力明顯優(yōu)于對照組。但關(guān)于整合式心理干預(yù)在腸造口患者的社會適應(yīng)方面的應(yīng)用仍少有報道，筆者運用整合式心理干預(yù)對100例低位直腸癌造口患者進行指導(dǎo)，探討整合式心理干預(yù)對腸造口患者社會適應(yīng)能力和病恥感的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院低位直腸癌造口住院患者100 例，其中男性68 例，女性32 例，平均年齡（53.88±8.76）歲。將符合納入標準的患者隨機分為對照組和觀察組每組各50 例，觀察組中男38 例，女12 例，平均年齡（53.73±8.94）歲；對照組中男30 例，女20 例，平均年齡（54.0±8.58）歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）術(shù)前直腸鏡活檢已確診為直腸癌；（2）腫瘤下緣距離齒狀線＜5 cm［10］，外科手術(shù)方式為Miles 術(shù)；（3）無心肝腎等嚴重功能障礙者，無精神系統(tǒng)疾病者；（4）自愿參與并配合本研究者。排除標準：（1）有認知障礙的患者；（2）合并嚴重軀體疾??；（3）主動申請退出本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：責(zé)任護士對患者進行常規(guī)疾病治療和健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、造口袋的佩戴、更換等。

1.2.2 觀察組：觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用整合式心理干預(yù)模式進行護理。包括預(yù)防性心理干預(yù)（信息支持、情感支持、評估支持）和支持性心理干預(yù)（支持性心理治療、放松訓(xùn)練、音樂治療）。（1）信息支持。通過講座、發(fā)放相關(guān)宣傳手冊、ppt 等形式給患者詳細講解低位直腸癌患者腸造口術(shù)的重要性及術(shù)后的適應(yīng)過程，使患者正確認識“人工肛門”——造口只是取代肛門而正常排便的通道，對人體的健康、排泄無明顯影響。幫助患者建立新的觀念和正確的認知，減輕疾病帶來的恐懼與焦慮，積極引導(dǎo)患者正確面對造口，緩解對造口的排斥心理；開展病友座談會，將4～5位造口患者自由組成一個小組，主要交流在造口護理時遇到的問題以及相應(yīng)的解決方法，相互給予支持與鼓勵。（2）情感支持。與患者建立友好關(guān)系，取得患者信任，采用開放式提問，認真傾聽，評估患者的心理狀態(tài)，從患者的角度出發(fā)，給予安慰、理解、同情，并制定出合理的心理輔導(dǎo)方案和解決問題的辦法。在日常護理過程中告知患者治療進程，讓患者明白下一步該做什么，不至于對自己的病情一無所知。在患者更換造口袋時，囑患者勿著急，指導(dǎo)患者按照標準更換流程［11］一步一步完成，對于不熟練的操作步驟應(yīng)加以強化訓(xùn)練。（3）評估支持。每兩周請患者填寫情緒問卷調(diào)查表，動態(tài)了解患者的心理狀況，根據(jù)問卷結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)護理方案的制定，并及時糾正患者的錯誤認知和負性情緒。（4）支持性心理治療。 人工肛門使患者形象欠佳，著裝受到一定程度的限制，造口袋內(nèi)大便散發(fā)出的異味使患者自卑、情緒低落，甚至有意疏遠朋友、配偶［12］，因此迫切需要心理支持治療。為患者提供包括“解釋、鼓勵、承諾（保證）、指導(dǎo)、宣泄、促進環(huán)境的改善”等六方面內(nèi)容的支持性心理治療。①解釋：是對患者存在的各種問題予以科學(xué)合理的解釋，與患者進行雙向互動，對患者采用開放式提問，例如：您還有什么不清楚的地方嗎？您對哪一方面的信息最為關(guān)注等。②鼓勵：在護理過程中運用鼓勵技術(shù)，通過語言鼓勵患者進行自我探索和改變，利用“講下去”、“還有嗎”等詞語鼓勵患者深入講解自己的心理活動，以便進行準確的剖析其內(nèi)心活動。③承諾（保證）：協(xié)助患者明確自身價值觀，指導(dǎo)其按照自己想要的生活方式及態(tài)度并有意識地將價值觀貫穿于自身生活中，并承諾付諸于行動，實現(xiàn)目標。④指導(dǎo)：教會患者應(yīng)對疾病的方式，如何適應(yīng)疾病給自身帶來的改變，妥善地安排生活和處理好人際關(guān)系，避免形成孤僻的性格。⑤宣泄：認真傾聽患者敘說自己經(jīng)歷的的事件和內(nèi)心感受，不隨意打斷，對患者表示同情、理解，達到較好的宣泄效果。⑥促進環(huán)境的改善：減少治療環(huán)境中視、聽、觸、溫痛覺等對患者的惡性刺激，保持治療環(huán)境安靜舒適，提高患者對信息的接受能力。（5）放松訓(xùn)練。①冥想：患者平躺在床上，在柔和的音樂背景下，指導(dǎo)患者閉上雙眼，深呼吸，然后想象自己正處于海邊、草原等美好的場景。②呼吸放松訓(xùn)練：用鼻子慢慢吸氣，想象“氣體順著鼻腔順著氣道進入腹部”腹部隨著吸入的氣體不斷增加慢慢鼓起來，吸足氣后屏息2 s，再由鼻腔緩慢呼出。（6）音樂治療。音樂療法是非藥物治療中最經(jīng)濟有效的方法［13］，囑患者平臥于床上，先安靜休息5～10 min，閉上眼睛，播放能使人放松的柔和音樂，音量不宜過大，50 分貝較為適宜［14］，使患者進入放松狀態(tài)，每天1 次，每次30 min，患者出院后可自行用該方法調(diào)節(jié)自己身心狀態(tài)。

1.3 評價指標

1.3.1 癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）［15］：評估兩組患者的社會適應(yīng)能力，SCL-90表包括9個分量表，分別是軀體化（12 個條目）、強迫癥狀（10 個條目）、人際關(guān)系敏感（9個條目）、焦慮（10個條目）、抑郁（13 個條目）、敵對（6 個條目）、恐懼（7 個條目）、偏執(zhí)（6 個條目）和精神病性（10 個條目）。每個分量表采用5級計分法，0 分=“不嚴重”，1 分=“不太嚴重”，2 分=“中等嚴重”，3 分=“嚴重”，4 分=“非常嚴重”，評分越高則患者不良心理情緒越嚴重。

1.3.2 社會影響量表（Social Impact Scale，SIS）［16］：此量表包括社會排斥（9個條目）、經(jīng)濟歧視（3個條目）、內(nèi)在羞恥感（5 個條目）、社會隔離（7 個條目）4 個維度，一共24個條目。條目采用1～4分制評分，總分96分。各維度分數(shù)之和越高則患者感知的病恥感程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會適應(yīng)能力比較

實施整合式心理干預(yù)后觀察組患者在強迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、精神病性方面評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在軀體化、恐怖、偏執(zhí)方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的病恥感評分比較

觀察組病恥感評分（39.14±11.35）明顯低于對照組（41.511±11.62），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.14，P＜0.05）。

3 討論

低位直腸癌因其特殊的發(fā)病部位，導(dǎo)致大部分的患者需要行永久性腸造口手術(shù)。腸造口術(shù)在一定程度上延續(xù)了患者的生命，但同時也影響了患者的生活方式、社會交往和性生活，降低了患者的社會適應(yīng)能力和生活質(zhì)量［17］。由于生理結(jié)構(gòu)、身體形象的改變、排便方式的轉(zhuǎn)換，患者極其害怕在人們面前暴露自己的“弱點”，害怕別人會因為造口的存在而嫌棄、嘲笑自己，在身體和心理上都受到嚴重的打擊，產(chǎn)生自卑心理甚至拒絕社會交往［18］，增加了患者的精神壓力。研究表明，負性心理狀態(tài)不利于身體健康和疾病的恢復(fù)［19-21］，腸造口的特殊性使多數(shù)患者心理負擔(dān)重，影響疾病康復(fù)［22］，因此，醫(yī)務(wù)人員在治療疾病的同時還應(yīng)注重心理的康復(fù)，協(xié)助患者建立良好的人際關(guān)系和心理狀態(tài)，提高社會適應(yīng)能力。本研究對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取整合式心理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組在強迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、精神病性方面低于對照組，且觀察組的病恥感評分明顯低于對照組。提示通過整合式心理干預(yù)刺激腸造口患者精神層面的反應(yīng)，可以減輕腸造口患者的心理負擔(dān)，調(diào)整心理狀態(tài)，提高社會心理適應(yīng)能力。分析其可能的原因為：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者所處的心理狀態(tài)、需求為其采取不同的心理干預(yù)技術(shù)，消除患者自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

表1 兩組患者社會適應(yīng)能力比較（） 分

表1 兩組患者社會適應(yīng)能力比較（） 分

組別軀體化強迫癥狀人際關(guān)系抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性觀察組（n=50）1.37±0.20 1.57±0.24 1.74±0.21 2.06±0.58 2.11±0.42 2.12±0.49 1.65±0.25 1.68±0.31 1.60±0.26對照組（n=50）1.40±0.20 1.77±0.40 2.26±0.49 2.54±0.54 2.54±0.49 2.46±0.55 1.71±0.30 1.70±0.34 1.72±0.35 t P-1.08-3.86-9.05-6.28-7.01-4.80-1.48-0.43-2.46 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.67 0.02

綜上所述，整合式心理干預(yù)在低位直腸癌造口患者的社會適應(yīng)能力方面具有明顯的臨床應(yīng)用價值，加強患者的心理干預(yù)，可以適當(dāng)提高患者的心理承受能力，妥善調(diào)整負性情緒，降低病恥感，增強重新適應(yīng)社會的信心與決心，但是本研究樣本量較少，且未進行長期隨訪，有待進一步研究。