和東陽(yáng)，吳躍偉

1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院胸心外科，鄭州 450000

2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

先天性心臟病指出生時(shí)心臟及大血管結(jié)構(gòu)或功能異常，是兒童先天性缺陷的常見疾病之一，發(fā)病率在1%～8%。血管活性藥物可以抗休克［1］，主要通過調(diào)節(jié)血管的收縮狀態(tài)，改變血管功能以及進(jìn)行血流微循環(huán)灌注；是心功能缺失、低血壓嚴(yán)重和休克患者的臨床常用藥物，血管活性藥物對(duì)維持先天性心臟病患者進(jìn)行外科手術(shù)后身體機(jī)能穩(wěn)定循環(huán)具有重要意義。先天性心臟病兒童在外科治療后進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分［2］，特別是在術(shù)后第一天進(jìn)行最大血管活性藥物評(píng)分可以很好的預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高說明患者病情越嚴(yán)重，死亡率越高。本文回顧性分析了438例先天性心臟病兒童外科治療后的生存狀況，以此探討血管活性藥物評(píng)分對(duì)先天性心臟病兒童外科治療后生存狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年6月—2018年6月間在河南省兒童醫(yī)院進(jìn)行外科治療的438例先天性心臟病兒童，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組不參與評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分［3］，分析兩組的一般資料。實(shí)驗(yàn)組219 例，其中男性110 例，女性109 例，年齡（2 天～3 歲），平均年齡（1.54±0.33）歲，體質(zhì)量（1.73～15.12）kg，平均體質(zhì)量（6.67±0.81）kg，對(duì)照組219 例，男性111例，女性108 例，年齡（2天～3歲），平均年齡（1.53±0.29）歲，體質(zhì)量（1.69-15.16）kg，平均體質(zhì)量（6.71±0.76）kg。兩組患兒的性別、平均年齡、病程［4］、體質(zhì)量等差異統(tǒng)計(jì)學(xué)均無（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒及其家屬知曉并同意參與本次試驗(yàn)，簽署知情同意書。（2）經(jīng)確診患有先天性心臟病并于本院進(jìn)行外科治療。（3）需要大劑量血管活性藥物進(jìn)行身體機(jī)能循環(huán)穩(wěn)定的患兒［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有合并內(nèi)分泌、感染性以及自身免疫性疾病的患兒。（2）嚴(yán)重過敏患者。本次實(shí)驗(yàn)符合醫(yī)院倫理會(huì)的要求。

1.2 方法

1.2.1 血管活性藥物使用：為保證血管活性藥和正性肌力藥物的精確使用，全部都是通過微量泵持續(xù)靜脈泵入，藥物主要包括多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)和垂體后葉素等。更換血管活性藥物時(shí)需最大程度地維持患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，一般使用高安全性的全自動(dòng)多道微量泵的更換方法，微量注射泵是將少量液體和藥物精確、恒量、恒速持續(xù)泵入體內(nèi)的定容型輸液泵，現(xiàn)已替代靜脈滴注廣泛使用。尤其是在對(duì)兒童先天性心臟病的外科治療中，利用微量泵輸入血管活性藥物、強(qiáng)心藥物、抗心律失常藥物以及鎮(zhèn)靜藥物等［6］。藥物用量每小時(shí)記錄一次。

1.2.2 血管活性藥物評(píng)分：每小時(shí)計(jì)算一次，如果某評(píng)分?jǐn)?shù)值大于當(dāng)日其他評(píng)分，并能夠維持3 h 以上，則將該評(píng)分視為代表性評(píng)分。統(tǒng)計(jì)出24 h的代表性血管活性藥評(píng)分［7］，計(jì)算先天性心臟病兒童外科治療后第一個(gè)24 h血管活性藥物評(píng)分VIS （24）和第2 個(gè)24 h 血管活性藥物評(píng)分VIS（48）。

1.3 和評(píng)價(jià)指標(biāo)

血管活性藥物及正性肌力藥物評(píng)分=多巴胺［μg/（kg·min）］+多巴酚丁胺［μg/（kg·min）］+10×米力農(nóng)［μg/（kg·min）］+100×腎上腺素［μg/（kg·min）］+100×去甲腎上腺素［μg/（kg.min）］+10000×垂體后葉素［μg/（kg·min）］［8］。計(jì)算得出術(shù)后第一個(gè)24 h和第二個(gè)24 h血管活性藥物評(píng)分的統(tǒng)計(jì)均值（MEA）和最大值（MAX），即VIS（24 mea）、VIS（48 mea）、VIS（24 max）、VIS（48 max），并評(píng)價(jià)得出患者生存狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病情對(duì)比分析

除房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）之外，患兒還患有完全性房室間隔缺損（CAVC）、右室雙出口（DORV）、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）、肺動(dòng)脈瓣閉鎖（PVA）和完全性肺靜脈異位連接（TAPVC）等復(fù)雜性先天性心臟病，兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分，VIS（24 max）患者的死亡率、嚴(yán)重病情結(jié)局率和乳酸高值均明顯高于（VIS48 max）患兒，血管活性藥物評(píng)分VIS（24 max）對(duì)在多單因素分析結(jié)果方面，僅有乳酸高值、VIS（24 max）影響患兒外科治療后的生存狀況，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒外科治療后的生存狀況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組死亡率以及三種嚴(yán)重病情狀況中，缺氧缺血性腦損傷、心肺復(fù)蘇和血液凈化比率均低于對(duì)照組，表明實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行外科治療后的生存狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

先天性心臟病兒童進(jìn)行外科治療后，會(huì)伴隨心排血量下降，若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致低心排血量綜合征，甚至導(dǎo)致死亡。當(dāng)患兒出現(xiàn)心率下降或者組織灌注不足等癥狀時(shí)應(yīng)考慮患兒為心排血量下降。心臟指數(shù)的測(cè)定需使用PICCO 導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但是實(shí)施較為困難，臨床主要表現(xiàn)為患兒尿量過少、心率過慢、低灌注、低血壓或心臟停搏等癥狀。隨著臨床使用新型血管活性藥物的增加［9-10］，傳統(tǒng)的正性肌力藥物評(píng)分（IS）具有一定程度的局限性，且相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，該評(píng)分對(duì)于兒童預(yù)后方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為了量化先天性心臟病兒童外科治療后血管活性藥物的使用情況，并反映排血量以及生存狀況， Gaies和Bellomo 等［11］通過研究，整合處理血管活性藥物的使用系數(shù)，保持各項(xiàng)權(quán)重相同，并將整合后的數(shù)值作為VIS。在先天性心臟病外科治療后兒童的VIS 評(píng)分尤其是VIS（24 max）越高，提示患兒的病情越重，治療效果越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。VIS近年來在國(guó)外CHD矯治術(shù)、心臟移植以及膿毒性休克手術(shù)后應(yīng)用廣泛，但在國(guó)內(nèi)還未得到廣泛應(yīng)用，為此，我院來探究VIS對(duì)先天性心臟病兒童外科治療后生存狀況的影響。

表1 兩組患兒病情對(duì)比 例（%）

表2 實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分分析（n%）

表3 兩組患者外科治療后的生存狀況對(duì)比例 例（%）

選取2015年6月到2018年6月于我院進(jìn)行外科治療的438 例先天性心臟病兒童，對(duì)比兩組患者的病情，除房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）之外，患者還患有完全性房室間隔缺損（CAVC）、右室雙出口（DORV）、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）、肺動(dòng)脈瓣閉鎖（PVA）和完全性肺靜脈異位連接（TAPVC）等復(fù)雜性先天性心臟病的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果與熊小雨等［12］研究結(jié)果相同；觀察血管活性藥物評(píng)分結(jié)果顯示，VIS（24max）患者的死亡率、嚴(yán)重病情結(jié)局率和乳酸高值均明顯高于VIS（48max）患者（1.82%～52.51%），血管活性藥物評(píng)分VIS（24max）對(duì)在多單因素分析結(jié)果方面，僅有乳酸高值、VIS（24max）對(duì)患者外科治療后的生存狀況產(chǎn)生影響，VIS 評(píng)分特別是VIS （24max）越高，表明患者病情越重，治療效果越差，即患者面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果與任潔等［13］研究結(jié)果相同；對(duì)比患者外科治療后的生存狀況，實(shí)驗(yàn)組死亡率以及三種嚴(yán)重病情狀況（缺氧缺血性腦損、心肺復(fù)蘇和血液凈化）的均低于對(duì)照組，即實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行外科治療后的生存狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（0.91%～4.11%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果與鄭麗紅等［14］研究結(jié)果相同。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)象天性心臟病患外科治療后進(jìn)行血管活性藥物評(píng)分能夠有效該少患者生存狀況，尤其是VIS （24max）的效果越顯著，優(yōu)化治療結(jié)果，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血管活性藥物評(píng)分可以反映血管活性藥物的使用情況，并且簡(jiǎn)單易算，在臨床應(yīng)用廣泛，及時(shí)預(yù)測(cè)患兒病情，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整有關(guān)治療方案，使得患者預(yù)后得到改善［15］。VIS今后的主要研究方向?yàn)榕c其他臨床指標(biāo)結(jié)合來評(píng)估不同病種、不同年齡階段患者的病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而對(duì)臨床治療行為實(shí)施指導(dǎo)，在臨床實(shí)踐中值得推廣。