關(guān) 景，李林河，曾祥川，王 忠

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆 石河子 832002

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的發(fā)生多是由于梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）對(duì)心肌細(xì)胞的供血減少或完全缺失，引起心肌細(xì)胞缺血性損傷，嚴(yán)重者可使心肌細(xì)胞凋亡。急性心肌梗死自發(fā)再灌注定義（spontaneous reperfusion，SR）：未經(jīng)溶栓及介入治療的急性心肌梗死患者，急診行PCI 手術(shù)時(shí)IRA 的心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流達(dá)到 2～3 級(jí)［1-2］。急性 ST 段抬高型心肌梗死自發(fā)再灌注的發(fā)生機(jī)制尚不明確，既往有研究顯示初發(fā)急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和白蛋白水平之間呈負(fù)相關(guān)，并表現(xiàn)為劑量－效應(yīng)關(guān)系［3］。此項(xiàng)研究是為了探求入院時(shí)血清白蛋白水平的高低與STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象是2017年1月—2019年1月期間在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并確診為STEMI的患者，這些患者均完成了冠狀動(dòng)脈造影。STEMI自發(fā)再灌注患者（TIMI 血流2～3 級(jí)）和STEMI 非自發(fā)再灌注患者是由冠狀動(dòng)脈造影情況決定的。其中男181 例，女26 例，年齡55（48，66）歲。納入標(biāo)準(zhǔn): （1）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)在2015 年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］獲得。（2）冠脈造影檢查是在發(fā)病 12 h 以內(nèi)完成的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于85 歲者；（2）發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h；（3）曾行旁路移植術(shù)、PCI 術(shù)者；（4）抗血小板、抗凝治療存在禁忌者；（5）嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）腫瘤、血液病等全身各系統(tǒng)重大疾病者；（7）臨床資料不全者。

1.2 臨床資料收集

收集所選患者全部臨床資料，如年齡、性別、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史等。所有患者入院后取靜脈血檢測(cè)血清白蛋白水平。白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、肌鈣蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、尿酸、血糖等檢測(cè)都是按我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

所有患者的冠脈造影都是經(jīng)橈動(dòng)脈路線完成，2 名有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的冠心病介入專業(yè)主治及以上醫(yī)生完成結(jié)果分析。遵照冠脈造影梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流分級(jí)將患者劃分成自發(fā)再灌注組（SR 組，TIMI2～3 級(jí)，n=85）和非自發(fā)再灌注組（NSR組，TIMI0～1級(jí)，n=122）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組臨床項(xiàng)目定量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，服從偏態(tài)分布的采用M（Q1，Q3）表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)行定性資料的組間比較。多因素分析采用logistic回歸分析，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線用于確定預(yù)測(cè)自發(fā)再灌注發(fā)生的最佳血清白蛋白截?cái)帱c(diǎn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較

207 例入選的STEMI 患者的IRA 的自發(fā)再灌注率為41.1%。SR 組入院血清白蛋白水平高于NSR組，余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在院前情況及冠脈造影結(jié)果的比較，SR 組與NSR 組患者胸痛至介入治療時(shí)間、院前用藥、病變主要冠脈支數(shù)和梗死相關(guān)動(dòng)脈位置等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 logistic回歸結(jié)果

進(jìn)行對(duì)IRA自發(fā)再灌注影響因素的logistic分析，自變量是年齡、性別（女=0，男=1）、吸煙史（無(wú)=0，有=1）、糖尿病史（無(wú)=0，有=1） 、高血壓史（無(wú)=0，有=1）、入院血清白蛋白等，因變量是發(fā)生梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注與否。得出結(jié)果，入院時(shí)血清白蛋白是STEMI 患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 logistic回歸分析

2.3 入院血清白蛋白對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，入院血清蛋白質(zhì)水平預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的曲線下面積為0.583，截?cái)帱c(diǎn)為41.95g/L時(shí)，敏感度為56.6%，特異度為58.8%，見(jiàn)表3 及圖1。

表3 入院血清白蛋白水平對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 入院血清蛋白預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注的ROC曲線

3 討論

既往研究可知，STEMI患者行PCI術(shù)時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈的自發(fā)再灌注的現(xiàn)象可被醫(yī)生察覺(jué)。急性心肌梗死非自發(fā)再灌注患者的預(yù)后顯著劣于自發(fā)再灌注患者。當(dāng)前急性心肌梗死自發(fā)再灌注發(fā)生機(jī)理沒(méi)有完全被人們探明，多數(shù)學(xué)者持有年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、梗死前心絞痛等許多因素可影響自發(fā)再灌注的發(fā)生率的觀點(diǎn)［5-6］。

肝臟合成白蛋白，白蛋白的半衰期在健康人體內(nèi)生理狀況下是2-3周左右，為血漿蛋白質(zhì)的重要組成部分，維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝和滲透壓的平衡，白蛋白降低可能與惡性腫瘤、重癥結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)不良、急性大失血、嚴(yán)重燙傷、肝臟合成功能障礙等相關(guān)，為排除以上因素對(duì)于本研究的影響，本文納入的研究對(duì)象已對(duì)上述因素進(jìn)行排除。Sho Suzuki 等［7］研究證實(shí)，低白蛋白是首次診斷的穩(wěn)定性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它也可能是穩(wěn)定性冠心病的危險(xiǎn)分層因素。Ming Xia等［8］一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入了2305名研究對(duì)象，研究證明低白蛋白是首發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使全因死亡、心血管和心臟病患者死亡率增加。一項(xiàng)研究證實(shí)，血清白蛋白水平低的STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，低白蛋白水平可導(dǎo)致STEMI 患者行急診PCI 術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流，因低白蛋白可能加重間質(zhì)水腫從而損害心臟微血管循環(huán)的完整性［9-12］。

本研究結(jié)果可以看出，STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注患者入院血清白蛋白水平高于非自發(fā)再灌注患者;由logistic 回歸分析進(jìn)一步可知IRA自發(fā)再灌注的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是入院時(shí)血清白蛋白; 由入院血清白蛋白水平預(yù)測(cè)自發(fā)再灌注得到的ROC 曲線下面積是0.583，由此可知入院血清白蛋白水平可以預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再灌注。趙一品等［13］研究血清白蛋白預(yù)測(cè)自發(fā)再灌注的ROC曲線下面積為0.832，截?cái)嘀禐?0.48 g/L，研究結(jié)果與本研究有差異，考慮白蛋白受飲食習(xí)慣影響較大，我國(guó)不同地區(qū)飲食習(xí)慣差異較大，本研究對(duì)象大多數(shù)久居我國(guó)西北，日常生活蛋白攝入量可能高于我國(guó)大多數(shù)地區(qū)。

白蛋白水平可影響自發(fā)再灌注可能的機(jī)制如下：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)理是冠脈內(nèi)壁發(fā)生炎癥反應(yīng)；白蛋白在健康人體中有抗炎性反應(yīng)的作用，而炎癥反應(yīng)的抑制可能是由于白蛋白水平的低下，從而加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的水平［14］。（2）有文獻(xiàn)報(bào)道，白蛋白可溶解一部分膽固醇，作為載體幫助膽固醇從細(xì)胞進(jìn)入血液里，這為動(dòng)脈粥樣硬化提供了原料［15］。（3）Cu2+可促進(jìn)自由基的產(chǎn)生，自由基的含量增加可加劇急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期不良結(jié)局的發(fā)生，白蛋白可以與這些Cu2+結(jié)合，從而較少自由基的生成。（4）在生理濃度下，白蛋白可以抑制血小板聚集［16］，較少血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［17］，抑制血管痙攣［18］，降低血液黏度T。雖然本研究對(duì)研究結(jié)果已進(jìn)行了多因素logistic回歸校正，但是可能仍存在未納入的已對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，例如飲食習(xí)慣、地區(qū)因素、納入人群的經(jīng)濟(jì)能力等。

綜上所述，白蛋白作為臨床常用檢查的一項(xiàng)指標(biāo)，其檢測(cè)方便且價(jià)格低廉，可為急性ST 段抬高型心肌梗死自發(fā)再灌注的早期診斷提供一定價(jià)值。本研究納入的研究對(duì)象均來(lái)自于我國(guó)西北地區(qū)，飲食習(xí)慣與我國(guó)其余地區(qū)差異較大，且樣本量不大，故本研究存在一定局限性，需進(jìn)行多地區(qū)、多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)需要有更多研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究明確白蛋白造成STEMI患者自發(fā)再灌注的具體機(jī)制。