徐吉濤 莊耀寧 黃美春 甘香 謝穎彬

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100）

反流是指當(dāng)食管的抗反流屏障及清除能力下降時，胃內(nèi)容物反流入口腔或下咽部[1]。 反流所導(dǎo)致的誤吸是ICU 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)時常見的并發(fā)癥，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險因素， 從而增加呼吸機(jī)機(jī)械通氣時間，延長入住ICU 的時間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。 有研究報道[2]：胃內(nèi)容物反流中酸、弱酸、弱堿反流比例分別為65.5%、32.7%和1.8%， 提示胃內(nèi)容物反流中以酸反流為主。 目前臨床上用于胃食管反流性的診斷和鑒別方法[3]，是通過食管24 小時pH 監(jiān)測來判斷，但該監(jiān)測屬于侵入性操作，不但醫(yī)療費(fèi)用高昂且不易操作。 為了探索一種新的臨床評估監(jiān)測手段，選取我科2018 年2 至12 月32 例經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)液的患者， 進(jìn)行食管雙通道24 小時pH 監(jiān)測，予聲門下吸引并測定滯留物的pH 值，探討聲門下滯留物pH 值與食管pH 值是否存在一定的相關(guān)性，從而應(yīng)用于反流評估。 現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2018 年2至12 月某三級甲等綜合醫(yī)院ICU 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行24 h 食管雙通道pH 值監(jiān)測，帶有可進(jìn)行聲門下吸引可沖洗式的氣管插管及氣管套管；鼻胃管流質(zhì)飲食，24 h 腸內(nèi)營養(yǎng)液總量為900～1 400 mL，且為中性腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）或者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）；均予輸液泵勻速泵入，臥床，床頭抬高20～45 度[4]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全；胃鏡證實(shí)有胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍；胃食管瘺、手術(shù)史；腦脊液口鼻漏、 口腔疾病等聲門下滯留物可能被持續(xù)稀釋混合的。 本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者及家屬同意后簽定聲門下滯留液pH 測定知情同意書，共收集32 例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 食管雙通道24 h pH 監(jiān)測 分別對32 例患者進(jìn)行24 h 食道pH 動態(tài)監(jiān)測， 食管下段電極定位于食管下括約肌（LES）上緣上方5 cm 處，食管上段電極定位于LES 上緣上方20 cm 處[5]， 記錄食道上段pH 值、反流次數(shù)及持續(xù)時間。

1.2.2 聲門下滯留物pH 監(jiān)測 在對32 例患者行食管雙通道24 h pH 監(jiān)測的同時，每隔4 h 測定1 次聲門下滯留液的pH 值。 聲門下滯留液的采集與pH 值測定,①口腔環(huán)境：按醫(yī)囑每6～8 h 用中性溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。 檢查當(dāng)日更需保持患者口鼻腔清潔，及時吸凈口鼻腔痰液及分泌物，可選用生理鹽水中性溶液， 不可采用NaHCO3或酸性溶液等，以免影響標(biāo)本的pH 值，清理口鼻腔痰液及采集聲門下滯留液時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范。 人工氣道氣囊壓力保持在 25～30 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），q 4 h 監(jiān)測1 次。 ②采集：痰液收集器與負(fù)壓吸引裝置相連，負(fù)壓調(diào)整在15～20 kPa，用75%酒精消毒聲門下導(dǎo)管口，待干，將痰液收集器與聲門下導(dǎo)管口相連，收集聲門下滯留液。 收集完畢，及時對聲門下滯留液進(jìn)行pH值測定。 ③pH 值測定：所有患者均使用pH 測試儀進(jìn)行聲門下滯留物pH 值測定（靈敏度精確到0.1）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 食道24 h 監(jiān)測：以食道上段電極pH 小于4，持續(xù)時間≥6 s 為1 次反流，記錄為反流陽性[6]。聲門下滯留物pH 監(jiān)測：分別記錄4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 聲門下滯留液 pH 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）來表示，計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行描述，對食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點(diǎn)圖分布進(jìn)行繪制散點(diǎn)圖分析及線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在32 例研究對象中，男 18 例（56.3%），女14 例（43.7%），氣管切開 13 例（40.6%），氣管插管 19 例（59.4%），患者年齡 32～76 歲，平均(61.53+9.27)歲。急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ平均為9.12±1.78，入ICU 天數(shù)平均 （10.78±2.36） 天， 呼吸道疾病 17 例（53.1%），腦出血 8 例（25.0%），腦梗死 5 例（15.6%）；其他疾病 2 例（6.25%）。

2.2 24 h 食道返流監(jiān)測及聲門下滯留液pH 分布情況 結(jié)果顯示，對32 例患者的共192 次聲門下滯留液pH 值測定的時間段里， 按食管24 h 雙通道監(jiān)測評定標(biāo)準(zhǔn)， 有15 例患者出現(xiàn)了共計(jì)21 次食管監(jiān)測反流陽性，占71.4%。 有4 例患者共計(jì)出現(xiàn)了5 次肉眼可見的胃內(nèi)容物反流到口腔或下咽部， 屬典型的反流綜合征[5]， 相對應(yīng)的聲門下滯留液pH 值測定：pH 值為 4.5～5.7 的有 17 次，占 8.9%； pH 值 5.8～6.5的有 7 次，占 3.6%； pH 值為 6.6～7.0 的有 168 次，占87.5%。pH 值為 4.5～5.7 的 17 次結(jié)果，均是食管 24 h雙通道監(jiān)測出的反流之后對應(yīng)時刻； 聲門下滯留液pH 值 5.8～6.5 的 7 次中， 有 4 次出現(xiàn)在反流之后的對應(yīng)時刻，具體見表1。

2.3 食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點(diǎn)圖分布 Excel數(shù)據(jù)表顯示，32 例患者的共192 個時間段的食道pH監(jiān)測結(jié)果中，有15 例患者出現(xiàn)了共計(jì)21 次陽性。 食道pH 值為3.5～5.5 對應(yīng)的聲門下滯留液pH 值全部在 4.4～6.6，食道 pH 值為 5.6～7.0 對應(yīng)的聲門下滯留液pH 值全部在6.3～7.0；以食管雙通道pH 值監(jiān)測后的 4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 的食道 pH 監(jiān)測值為橫坐標(biāo)， 對應(yīng)時刻的聲門下滯留液pH 值為縱坐標(biāo)，對32 例患者的192 組數(shù)據(jù)作散點(diǎn)圖，見圖1。 結(jié)果顯示，食道pH 值為3.5～5.5 時（圖1 標(biāo)記的陰影區(qū)域）， 聲門下滯留液pH 值與食道pH 值存在明顯的線性關(guān)系， 食道 pH 值為 5.6～7.0 時， 聲門下滯留液pH 值與食道pH 值無關(guān)。

圖1 食道pH 值與聲門下滯留液pH 散點(diǎn)分布圖

2.4 食道pH 值與聲門下滯留液pH 值的線性回歸分析 對 15 例患者食道pH 值為 3.5～5.5 的21 組數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本相關(guān)系數(shù)計(jì)算，得到r=0.976，t 檢驗(yàn)結(jié)果為t=13.536，P＜0.001， 說明聲門下滯留液 pH 值與食道pH 值的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 二者之間呈正相關(guān)，且相關(guān)程度較大。 對這21 組數(shù)據(jù)進(jìn)行線性回歸分析，見圖2。 結(jié)果顯示，聲門下滯留液pH 值與食道pH 值的關(guān)系為y=0.9602x+1.2104， 決定系數(shù)為R2=0.9812，決定系數(shù)接近1，說明回歸直線擬合程度好。由線性回歸方程可知，在食道pH 值為3.5～5.5 時，聲門下滯留液pH 值與食道pH 值存在明顯的線性正相關(guān)，即聲門下滯留液pH 值會隨食道pH 值的增大而增大。 由以上結(jié)論可知，當(dāng)患者未發(fā)生反流時，聲門下滯留液pH 值在6.6～7.0 之間波動， 當(dāng)患者發(fā)生反流時，聲門下滯留液pH 值與食管上端pH 值呈線性關(guān)系，故通過監(jiān)測患者聲門下滯留液pH 值來判斷患者是否存在反流的方法是可行的。

圖2 食道pH 值與聲門下滯留液pH 值線性回歸分析

3 討論

反流在ICU 患者中是十分常見的，有研究表明，機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率為48.1%[7]，目前臨床上也有許多措施來預(yù)防反流， 比如持續(xù)胃減壓、置入空腸管予以腸內(nèi)營養(yǎng)液，給予胃動力學(xué)藥物促進(jìn)胃排空，抬高床頭等。 但是反流受多因素影響，如：機(jī)械通氣等原因所致腹壓增高、胃排空延遲及殘余量過多、床頭過平、翻身叩背剌激等，均可導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。 反流的并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管出血、反流性喉炎等，反流也是呼吸道侵襲的重要原因[8]，很多ICU 患者，意識障礙或藥物鎮(zhèn)靜，均會出現(xiàn)吞咽反射減弱，此時若出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，極易發(fā)生誤吸，從而使呼吸道遭受侵襲。 因此臨床上能夠及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)反流極為重要， 在預(yù)防高位反流的基礎(chǔ)上，只有盡早發(fā)現(xiàn)，及時采取相關(guān)的措施，才能降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。 但目前臨床上主要依靠肉眼可見的高位反流及食道24 h pH 值監(jiān)測等侵入性的檢查來判斷反流， 肉眼判斷需反流達(dá)一定的量及護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)；24 h 食管雙通道pH 監(jiān)測雖然對高位酸反流的診斷有特異性[9]，但屬于侵入性操作，成本較高，患者也不易耐受。

表1 24 h 食道反流監(jiān)測及聲門下滯留液pH 分布情況

本研究，將聲門下采集的滯留物pH 值與食道pH值繪制的散點(diǎn)圖，其結(jié)果可分為兩個區(qū)域：①當(dāng)食道pH 值為5.6～7.0 時，即未發(fā)生胃內(nèi)容物反流時，測出的聲門下滯留液的pH 值全部在6.3～7.0 之間波動，與口腔的正常pH 值6.5～7.1 基本一致[10]，由此可推斷患者未發(fā)生反流時，其聲門下滯留液均由口腔內(nèi)流入聚集此處，因此其pH 值與口腔的pH 值保持一致，與食道pH 值無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。 ②當(dāng)食道pH 值為3.5～5.5時，在此區(qū)間內(nèi)聲門下滯留液的pH 值全部在4.4～6.6之間波動，明顯低于口腔的正常pH 值6.5～7.1，即可得出：當(dāng)患者發(fā)生反流時，及時收集聚集處的反流液，即聲門下的滯留液，可測定出其pH 值顯著降低，與胃食管反流病患者口腔呈酸性結(jié)果一致[11]。 將食道pH值為3.5～5.5 區(qū)域結(jié)果進(jìn)一步分析， 可得到聲門下滯留液pH 值與食道pH 值呈線性正相關(guān)， 即當(dāng)患者出現(xiàn)酸性反流，咽部也可測到pH 值下降。

聲門下吸引，是ICU 里常見而重要的護(hù)理操作，所有帶有聲門下吸引裝置的套管及氣管插管， 都需要吸引出積聚在氣囊上方的分泌物，用pH 測試儀進(jìn)行分泌物pH 值測定，當(dāng)結(jié)果在6.3 以下時，數(shù)值越低，表示酸性越強(qiáng)，即發(fā)生反流的可能性越大，當(dāng)結(jié)果在6.3～7.0 之間，亦不能證明無反流，因此僅當(dāng)聲門下滯留液低于6.3 時，才可以為反流的判斷提供一定的參考， 可以及時采取有效措施來預(yù)防反流帶來的進(jìn)一步危害。聲門下pH 的測定，對患者損傷較小，成本較低，更容易被患者耐受。 但重癥患者由于人工氣道的建立， 常常合并一些口腔疾病或存在口腔壓力性損傷，如潰瘍、細(xì)菌感染，從而影響到聲門下滯留液pH 值測定，這大大影響了聲門下滯留液pH 值測定用于評估反流的特異性， 這就要求采集者在進(jìn)行聲門下滯留液采集之前， 要嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)及無菌觀念，并及時測定，特別是應(yīng)做好口腔護(hù)理，先吸凈口鼻腔的痰液，再進(jìn)行聲門下吸引，以避免混入過多痰液而影響pH 監(jiān)測結(jié)果，當(dāng)反流發(fā)生后，立即測定咽部pH 值，此時滯留液未被痰液及分泌物稀釋中合，測定的結(jié)果最接近反流液的真實(shí)pH 值，隨著時間的延長，誤差亦會越來越大。 另一方面，聲門下滯留物pH 值測定，只能判斷酸性反流，對弱堿性反流， 特別是進(jìn)食一些含有堿性流質(zhì)的患者特異性不高，存在一定的缺陷。 另外，聲門下滯留液的測定，需要先把聲門下滯留液收集起來，再進(jìn)行測定，增加了護(hù)士的工作量， 希望有一種設(shè)備連接在吸引連接管上，在吸引的過程中直接顯示出pH 值。

綜上所述，聲門下滯留物pH 值測定，應(yīng)用于反流誤吸的評估，對于酸性反流的患者，具有一定的特異性，可以為患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、速度、促進(jìn)胃動力學(xué)的藥物及各種預(yù)防胃內(nèi)容物反流的治療措施提供必要的參考依據(jù)。