曹教育 詹玲 張理想 尹丹丹 桂文娟 陳凱兵 馬禮坤

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽 合肥 230001

隨著冠心病的診療手段不斷提高， 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為治療冠心病的重要手段之一，具有療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點[1]。 但出院患者仍面臨疾病復(fù)發(fā)、長期服藥、出現(xiàn)并發(fā)癥等風(fēng)險，出院后的負(fù)性情緒、治療和護理需求均較高[2,3]。 三主體雙軌道交互式護理干預(yù)作為一種新型護理方法，通過對醫(yī)院?？谱o士、社區(qū)護士、患者三位主體之間的綜合管理，旨在增強治療效果、改善患者不良預(yù)后。研究表明， 三主體雙軌道交互式護理干預(yù)應(yīng)用于多種疾病的護理中均取得較好的效果[4,5]。 本研究將三主體雙軌道交互式護理干預(yù)應(yīng)用于冠心病PCI 術(shù)后患者的延續(xù)護理中， 旨在降低患者的并發(fā)癥及再入院率。 現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017 年8 至12 月收治的冠心病患者，共116 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國心臟病學(xué)會/協(xié)會（ACC/AHA）專家制訂的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥45 歲；③發(fā)病至住院時間不超過24 h；④均接受PCI 術(shù)治療；⑤對于本次研究內(nèi)容知情，并且在同意書上簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有充血性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)下降小于50%；②入組前30 天內(nèi)曾有過心力衰竭史；③存在認(rèn)知障礙；④患有其他大器官疾病。 采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各58 例。 兩組患者一般資料具備可比性，見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)管理，患者出院后，進行定期門診隨訪，由門診?？漆t(yī)生為其提供常規(guī)隨訪，以及藥物治療的相關(guān)指導(dǎo)建議。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上開展三主體雙軌道交互式護理，具體如下。

1.2.2.1 構(gòu)建以冠心病患者及醫(yī)院?？谱o士為主體的醫(yī)院延續(xù)護理干預(yù)軌道 ①通過Excel 建立患者臨床資料數(shù)據(jù)庫， 在患者出院前責(zé)任護士將患者及家屬相關(guān)信息完整地錄入數(shù)據(jù)庫中， 包括患者及家屬姓名、患者的住院號、家庭住址、聯(lián)系方式等。 ②設(shè)置24 h 熱線電話， 患者出院前告知其熱線電話號碼及出院后出現(xiàn)不適癥狀、 用藥及復(fù)診問題撥打該號碼能夠得到專業(yè)醫(yī)師及時、有效的解答。 ③告知患者在出院15 天、1 個月及3 個月后醫(yī)護人員會通過電話隨訪的方式對其進行隨訪， 為患者答疑解惑并提供詳細意見或建議。 ④出院前患者還可以通過關(guān)注科室微信公眾號、 添加科室病友微信群的形式了解疾病及用藥相關(guān)知識，獲取疑問解答的途徑。

1.2.2.2 構(gòu)建以冠心病患者及社區(qū)護士為主體的社區(qū)干預(yù)軌道 ①患者出院后， 醫(yī)院專科護士與社區(qū)護士進行及時有效對接， 幫助社區(qū)醫(yī)師及社區(qū)護士建立患者個人檔案，以便于開展延續(xù)護理。 ②社區(qū)醫(yī)師及社區(qū)護士依據(jù)患者個人檔案對患者進行定期家庭訪視，具體時間安排為出院后15 天內(nèi)即完成一次家庭訪視， 再每月對患者進行家庭訪視1 次， 連續(xù)3月，有特殊需求的患者（記憶衰退、照護缺失等）酌情增加家庭訪視的次數(shù)。 其中社區(qū)醫(yī)師重點了解患者出院后服藥現(xiàn)狀并進行針對性地用藥指導(dǎo)； 社區(qū)護士重點了解患者術(shù)后康復(fù)現(xiàn)狀， 為患者提供科學(xué)有效的飲食、活動指導(dǎo)。 ③邀請社區(qū)醫(yī)師每月舉辦1 次?？浦R講座，鼓勵患者積極參與。 ④加強患者心理護理， 患者術(shù)后由于擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，常出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒，社區(qū)護士加強與患者的有效溝通、 定期舉辦同社區(qū)的病友交流會，同時邀請社區(qū)醫(yī)師參加，為患者答疑解惑，從而改善患者心理狀態(tài)，增強患者的疾病認(rèn)知水平。

1.2.2.3 三主體雙軌道的交互式護理 ①加強反饋工作： 臨床專科護士與社區(qū)護士制定統(tǒng)一的護理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。 患者出院后由社區(qū)護士為患者進行個性化護理、健康教育等內(nèi)容時嚴(yán)格遵循規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，同時及時和臨床?？谱o士溝通交流， 便于臨床護士對患者開展針對性的隨訪工作。 當(dāng)社區(qū)護士、醫(yī)院臨床護士對患者進行家庭訪視后，雙方及時交流，反饋患者目前情況，從而為患者提供動態(tài)、延續(xù)性的護理措施。 ②將患者家屬納入交互式互動主體范圍中， 指導(dǎo)家屬如何對患者進行飲食、運動、服藥方面的有效管理，鼓勵家屬為患者提供溫暖、舒適的生活環(huán)境，同時要求家屬帶患者每月至醫(yī)院門診復(fù)查1 次。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組患者出院3 個月后心臟不良事件（MACE）的發(fā)生情況（急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭）及再次住院情況；②出院時以及出院后 3 個月對患者進行抑郁（SDS）、焦慮（SAS）及冠心病知識測評，焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）均由 Zung 編制，量表結(jié)構(gòu)及計分方法均一致，均由20 個條目構(gòu)成，根據(jù)最近 1 周的感受對每個條目分 4 級評定（1～4 分），累積各條目分為量表的總粗分，總粗分×1.25 為量表標(biāo)準(zhǔn)分。 兩個量表的滿分均為100 分，分值越高證明患者的抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重[6]。 SAS 及SDS 因其良好的信效度，廣泛應(yīng)用于臨床，亦作為其它量表的效標(biāo)[7]。 冠心病知識測評采用由肖美蓮等編制的冠心病知識評定量表， 該量表包含冠心病概念、危險因素、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法、藥物知識和出院后二級預(yù)防知識8 個維度，共計52 個條目。 每個條目均以回答“是”、“否”和“不確定”計分，回答正確的條目計“1”分，回答錯誤和回答不確定記“0”分。 總分為 0～52 分，得分越高提示患者的冠心病知識水平越高。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.907，內(nèi)容效度為 0.88[8,9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進行描述性分析、兩獨立樣本t 檢驗、Mann-Whitney U 秩和檢驗、Pearson χ2檢驗。 采用雙側(cè)檢驗結(jié)果，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 終點事件發(fā)生情況分析 觀察組患者再次住院發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再入院率對比

2.3 焦慮、 抑郁評分及冠心病知識水平分析 出院3個月后觀察組患者焦慮、抑郁評分情況低于對照組，冠心病知識水平高于對照組（P＜0.05），具體見表3。

3 討論

目前PCI 術(shù)能有效挽救冠心病患者生命、 提高生存質(zhì)量，但是術(shù)后再狹窄率較高[10]，對患者出院后采取行之有效的延續(xù)性護理干預(yù)是保證患者治療依從性及生存質(zhì)量的關(guān)鍵， 也是降低患者不良心血管事件發(fā)生率的重要手段[11]。三主體雙軌道交互式護理干預(yù)作為一種綜合管理模式，在患者、臨床護士、社區(qū)護士3 個主體之間有效地構(gòu)建了臨床護士與患者之間、社區(qū)護士與患者之間的2 條干預(yù)軌道，從而有效地在患者出院后為其提供優(yōu)質(zhì)的社會、心理、生活等方面的綜合服務(wù)[12]。

3.1 三主體雙軌道交互式護理干預(yù)改善PCI 術(shù)后患者的負(fù)性情緒水平及疾病知識水平 本研究結(jié)果表明， 出院3 個月后觀察組患者的SAS 及SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示三主體雙軌道交互式護理干預(yù)能有效降低冠心病患者出院后的負(fù)性情緒，此結(jié)果與郭雅楠[13]、盧靜舒等[14]人的研究結(jié)果相似。 在對患者進行電話隨訪的過程中， 臨床護士通過對患者身體狀況和心理狀況進行分析， 依此提供相應(yīng)的意見或建議，同時向社區(qū)護士反饋患者目前狀況、將意見與社區(qū)護士分享交流， 從而便于社區(qū)護士為患者重點實施個性化的心理護理方案， 如加強與患者的有效溝通、定期舉辦同社區(qū)的病友交流會等，使患者的負(fù)性情緒狀態(tài)得以改善。 研究還發(fā)現(xiàn)，出院3 個月后觀察組患者的冠心病知識評分高于對照組 （P＜0.05）， 提示三主體雙軌道交互式護理干預(yù)能有效提高冠心病患者的疾病知識水平。 分析原因為，一方面患者出院后碰到的不適癥狀、用藥及復(fù)診問題撥打熱線號碼能夠得到專業(yè)醫(yī)師及時、有效的解答，另一方面鼓勵患者積極參加由社區(qū)醫(yī)師每月舉辦的?？浦R講座，從而有效地提高患者的冠心病知識水平。

3.2 三主體雙軌道交互式護理干預(yù)降低冠心病PCI 術(shù)后患者的再入院風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，出院3 個月后觀察組患者的再入院率低于對照組 （P＜0.05），表明三主體雙軌道交互式護理干預(yù)能有效改善患者的不良預(yù)后，降低患者的再入院風(fēng)險。分析原因可能為，三主體理念的引入充分調(diào)動了患者這一主體在干預(yù)過程中的主觀能動性，熱線電話、病友討論會等干預(yù)內(nèi)容為患者提供了解自身病情的有效途徑， 使患者切身了解到自身的病情狀況。 同時三主體之間的蛛網(wǎng)式互動，強化了主體之間的良好溝通與有效互動，保證了臨床護士、社區(qū)護士對患者疾病知識掌握、合理飲食、科學(xué)有效用藥等方面提供了全程、全方位的專業(yè)技術(shù)保障， 使患者自身的問題能夠得到及時有效的解決，從而增強了治療效果，有效地改善了患者的預(yù)后，降低了患者的再入院率。

表3 焦慮、抑郁及冠心病知識評分對比（分，）

表3 焦慮、抑郁及冠心病知識評分對比（分，）

冠心病知識評分出院前 出院后3 個月 出院前 出院后3 個月 出院前 出院后3 個月對照組 58 62.69±13.45 45.39± 9.24 65.80±12.47 45.65±10.23 41.24±6.18 45.47±4.75觀察組 58 61.43±12.61 35.27±10.16 66.23±13.98 29.26±8.57 40.10±5.59 48.65±3.31 t 0.521 5.612 -0.175 9.353 1.042 -4.183 P 0.604 ＜0.001 0.862 ＜0.001 0.300 ＜0.001組別 n SDS 評分 SAS 評分

綜上所述， 三主體雙軌道交互式護理干預(yù)模式能有效降低患者的負(fù)性情緒， 調(diào)動了患者的主觀能動性，提高患者的冠心病知識水平，降低了患者的再入院率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。