宋偉娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

大劑量MTX（HDMTX）,一般是指每次使用比常規(guī)劑量大100 倍（200 mg/kg 以上或每次1 g）以上的MTX 靜脈點(diǎn)滴， 使血液中藥物濃度在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高水平，達(dá)到有效濃度[1]。 但常見(jiàn)的毒副反應(yīng)是口腔黏膜潰瘍，其發(fā)病率高達(dá)24.8%～67.0%[2]，主要癥狀為口腔黏膜紅腫、充血、疼痛甚至潰瘍、出血、細(xì)菌感染[3]，尤其對(duì)于腫瘤患兒，口腔潰瘍的疼痛嚴(yán)重地影響患兒進(jìn)食，不但阻礙進(jìn)一步的治療，甚至危及生命[4]，目前臨床正在努力探索有效的預(yù)防措施。 我科對(duì)HDMTX 化療后口腔潰瘍的淋巴瘤患兒，采用維生素AD 滴劑聯(lián)合維生素B2的混合維生素制劑 （以下簡(jiǎn)稱混合維生素制劑）獲得了較好的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2016 年 9 月至 2018 年 3 月我科收治的應(yīng)用HDMTX 化療后48 h 內(nèi)發(fā)生口腔潰瘍的32 例淋巴瘤患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)； ②所有入組患兒治療前均無(wú)口腔疾患，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍。

1.2 方法

1.2.1 給藥前處理 兩組患兒用藥前，遵囑給予1%碳酸氫鈉常規(guī)漱口，漱口時(shí)需停留口腔3～5 min，運(yùn)用鼓腮運(yùn)動(dòng)使藥液接觸口腔各個(gè)部位。

1.2.2 觀察組 采用維生素AD 滴劑2 粒 （每粒含維生素A 1 500 U，維生素D 500 U）將滴嘴剪開(kāi)擠出液體，再將維生素B250 mg（2 片）碾軋成粉末狀，兩者混在一起，調(diào)勻成糊狀。 囑患兒半臥位，配合張口，用無(wú)菌棉簽蘸混合維生素制劑涂于潰瘍面， 涂藥后半小時(shí)內(nèi)不予進(jìn)食，每4 h 1 次，在飯后、睡前涂藥。

1.2.3 對(duì)照組 采用口腔潰瘍散(成分：兒茶、青黛、冰片)，囑患兒半臥位，張口，使用無(wú)菌棉簽蘸口腔潰瘍散少量均勻的涂抹于潰瘍面， 涂抹后半小時(shí)內(nèi)不予飲水進(jìn)食，每4 h 1 次，在飯后、睡前涂藥。

1.2.4 觀察方法 由2 名固定護(hù)士每天早上8 點(diǎn)和下午4 點(diǎn)評(píng)估觀察并及時(shí)記錄潰瘍大小、數(shù)目、發(fā)生部位、疼痛的程度、依從性、愈合時(shí)間等。 參考相關(guān)文獻(xiàn)，治療后5 天評(píng)價(jià)潰瘍愈合及疼痛消退情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 WHO 口腔潰瘍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］0 級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜有 1～2 個(gè)＜1.0cm 的潰瘍，出現(xiàn)紅斑，稍有疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1 個(gè)＜1.0 cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛，但患者能進(jìn)食；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有2 個(gè)＞1.0 cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛加劇，只能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)：口腔黏膜有2 個(gè)以上＞1.0 cm 潰瘍或融合潰瘍，疼痛加劇，不能進(jìn)食。

1.3.2 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛數(shù)字量表（Numeric rating scale，NRS）[2]將一條直線平均分成 10 份，在每個(gè)點(diǎn)用數(shù)字0～10 表示疼痛依次加重的程度，0 為無(wú)痛感，10 為最不能忍受的劇痛。 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]①疼痛明顯減輕，疼痛評(píng)估使用數(shù)字評(píng)估法；②潰瘍面積縮小1/2 或潰瘍數(shù)目減少1/2；③黏膜紅斑消失或無(wú)疼痛；④一周內(nèi)潰瘍?nèi)?。具備?biāo)準(zhǔn) 1～2 項(xiàng)為有效，3～4 項(xiàng)為顯效， 不具備上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。 有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 依從性 依從：患兒配合局部涂藥；不依從：患兒拒絕局部涂藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 采用χ2檢驗(yàn)分析兩組依從性、療效差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒性別、年齡、病種、口腔潰瘍分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒治療后的第1、3、5 天的口腔潰瘍治療總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療1、3、5 天總有效率比較（例）

2.3 兩組患兒治療依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患兒的依從性高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療依從性比較

3 討論

目前臨床上治療化療性口腔潰瘍的方法包括：黛花合劑[6]、西瓜霜噴劑[7]、亞葉酸鈣漱口[8]、口腔潰瘍散[9]等。 我科采用混合性維生素制劑治療淋巴瘤患兒HDMTX 化療后口腔潰瘍，它的主要成分包括維生素AD 滴劑和維生素B2，其中維生素AD 滴劑包括維生素A、D，能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞（口腔黏膜）的修復(fù)，并維持其結(jié)構(gòu)的完整性，加強(qiáng)皮膚的屏障作用，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，提高患兒免疫力[10]；維生素B2（核黃素）是人體重要營(yíng)養(yǎng)素，參與體內(nèi)生物氧化作用，在能量代謝中起關(guān)鍵作用；參與新陳代謝，幫助生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)潰瘍面修復(fù)，并保護(hù)皮膚和黏膜[11]。本研究顯示混合性維生素制劑5 天有效率達(dá)100%，而口腔潰瘍散只有68.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明混合性維生素制劑能夠減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)潰瘍面修復(fù)并加速愈合。

混合維生素制劑較口腔潰瘍散患兒的依從性好，分析原因可能為：①混合維生素制劑為黃色，是患兒比較喜歡的顏色；沒(méi)有任何味道，不易引起患兒反感。 而口腔潰瘍散為深灰色粉狀物，略帶苦味，患兒不易接受。 ②混合性維生素制劑能夠減少局部刺激。 ③混合維生素制劑為油性糊狀物，較易貼合口腔潰瘍面， 且易沖洗； 而口腔潰瘍散不易與潰瘍面貼合，影響藥物療效。

綜上所述， 對(duì)于化療性口腔潰瘍， 在預(yù)防的同時(shí)，要盡可能選擇高效的藥物以促進(jìn)潰瘍愈合。 本研究中，混合性維生素制劑能快速促進(jìn)潰瘍面愈合，且患兒依從性好、有效率高，值得臨床推廣使用。