楊俊霞 韓先珍 章明慧

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院， 廣東 深圳 518102）

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其病因復(fù)雜，結(jié)石產(chǎn)生機(jī)制目前尚未完全明確[1，2]。 腎結(jié)石可引發(fā)腰腹部絞痛、血尿、感染等癥狀。 手術(shù)作為腎結(jié)石重要的治療手段，具有較好的臨床療效。 手術(shù)創(chuàng)傷所造成的疼痛對患者生理及心理均有影響， 不利于術(shù)后康復(fù)。 如何有效緩解或消除腎結(jié)石患者術(shù)后疼痛，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。 為進(jìn)一步探尋腎結(jié)石術(shù)后最佳疼痛護(hù)理方法， 本研究將多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2016 年 6 月至 2017 年 12 月收治的腎結(jié)石患者204 例為研究對象， 對照組和觀察組各102 例。本研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；意識清楚，無交流障礙；符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；精神疾病患者；慢性疼痛性疾病患者；有睡眠障礙史者；有藥物、酒精依賴史者。 兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 對照組給予心理護(hù)理、遵醫(yī)用藥（包括止疼藥物的使用）、 營養(yǎng)支持及健康教育等常規(guī)護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，行術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理。

1.2.1 疼痛評估 患者麻醉清醒后， 應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）[4]對患者進(jìn)行疼痛評估。 在紙上劃10 cm橫線，1 cm 代表1 分，橫線兩端分別為0 分與10 分?；颊吒鶕?jù)自我感受在橫線相應(yīng)位置標(biāo)注。 分值與疼痛程度呈正相關(guān)。 護(hù)理人員以VAS 評分結(jié)合患者面色、表情、行為進(jìn)行評估。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2.2 心理干預(yù)及疼痛相關(guān)知識宣教 醫(yī)護(hù)人員積極與患者交流，耐心傾聽患者訴求。 主動疏導(dǎo)、安撫患者情緒。 囑家屬多陪伴、鼓勵患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。 保持室內(nèi)安靜，幫助患者取舒適體位，為患者播放輕柔、舒緩音樂，指導(dǎo)患者在聽音樂時微閉雙眼，全身放松， 對音樂所呈現(xiàn)的美好場景或事物進(jìn)行冥想，分散對疼痛的關(guān)注度，每次音樂干預(yù)時間30 min左右，每天1～2 次。 轉(zhuǎn)移疼痛注意力。 通過與患者交流，了解患者愛好，指導(dǎo)患者通過看書、看電視等方式，減少對疼痛的關(guān)注度，并在平時交流溝通時，多探討患者喜好的事物。同時向患者講解術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、機(jī)制及緩解方法，消除患者對疼痛的恐懼感。

1.2.3 物理干預(yù) 對于評估疼痛程度較明顯患者（VAS 分 3～5 分）遵醫(yī)囑給予穴位按摩及熱敷等。 穴位按摩取足三里、合谷、三陰交、腎俞穴。 各穴位按摩3 min，以患者有酸、脹、麻感覺為度。按摩后以熱毛巾對上述穴位予以熱敷，熱敷溫度40～50°，以皮膚微紅為度，物理干預(yù)每天1～2 次。

1.2.4 藥物干預(yù) 對于 VAS 評分＞5 分者， 在上述方法的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，通過靜脈推注、自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入、口服等方式給藥，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整用藥劑量及給藥方式。

1.3 觀察指標(biāo) 采用抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）[5]對患者心理狀況予以評估。 兩量表均以1～4 計(jì)分，各包含 20 個條目，分界值 SDS 為 53 分，SAS 為50 分。分值越高，提示心理狀況越差。記錄兩組患者術(shù)后首日睡眠質(zhì)量、 首次下床時間及住院時間。 睡眠質(zhì)量以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估[6]。包含睡眠效率、入睡時間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、催眠藥物、睡眠時間及日間功能障礙7 個因子。 采用0～3計(jì)分，分值范圍0～21 分。 分值越高，睡眠質(zhì)量越差?；颊叱鲈呵疤顚懽孕性O(shè)計(jì)的住院舒適度調(diào)查問卷（信度系數(shù) 0.847，效度系數(shù) 0.853，信效度良好）。 問卷內(nèi)容包括環(huán)境、生理、心理及社會文化4 個維度，滿分 100 分。 ＞90 分為舒適，60～90 為一般，＜60 為不舒適。 舒適率=（一般例數(shù)+舒適例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況 術(shù)后6 h 兩組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 24 h、48 h 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同階段疼痛情況對比（分，）

表2 兩組患者術(shù)后不同階段疼痛情況對比（分，）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 102 5.68±0.85 3.65±0.69 3.14±0.58對照組 102 5.61±0.93 4.08±0.71 3.56±0.65 t 0.561 4.386 4.869 P 0.575 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后心理狀況對比 術(shù)后6 h 兩組患者心理狀況 SDS、SAS 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 48 h， 觀察組SDS、SAS 評分與同期對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 h、48 h 心理狀況對比（分，）

表3 兩組患者術(shù)后6 h、48 h 心理狀況對比（分，）

組別 n SAS術(shù)后6 h 術(shù)后48 h 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h觀察組 102 39.62±5.83 30.41±5.37 37.15±5.21 29.32±4.68對照組 102 39.67±5.81 34.92±5.48 37.46±5.25 32.84±4.73 t 0.061 5.937 0.423 5.343 P 0.951 ＜0.001 0.673 ＜0.001 SDS

2.3 兩組患者康復(fù)情況對比 觀察組首日PSQI 評分、首次下床時間及住院時間與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后首日PSQI 評分、首次下床時間及住院時間對比（）

表4 兩組患者術(shù)后首日PSQI 評分、首次下床時間及住院時間對比（）

組別 n 首日PSQI評分（分）首次下床時間（d） 住院時間（d）觀察組 102 8.41±1.43 6.87±1.31 15.43±2.75對照組 102 10.17±1.76 8.15±1.57 17.86±2.89 t 7.838 6.322 6.152 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 住院舒適度對比 觀察組住院舒適率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后住院舒適率對比

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛護(hù)理 手術(shù)后疼痛是一種特殊疼痛類型，手術(shù)造成機(jī)體組織損傷，加之傷口炎性反應(yīng)，導(dǎo)致痛覺傳導(dǎo)通路出現(xiàn)敏感化，最終引起疼痛。 疼痛對機(jī)體各系統(tǒng)均有不同程度的影響。 若術(shù)后疼痛控制不佳，可能引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率波動，并影響患者精神、情緒及睡眠質(zhì)量，不利于術(shù)后康復(fù)[7，8]。如何有效緩解患者術(shù)后疼痛，一直是臨床研究熱點(diǎn)。護(hù)理人員作為患者疼痛評估者及鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者，對腎結(jié)石術(shù)后患者實(shí)施有效干預(yù)措施，是緩解患者疼痛的關(guān)鍵[9]。 但在以往臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員疼痛干預(yù)方法較為單一， 較多患者術(shù)后疼痛仍較為明顯，因此在臨床實(shí)踐中，應(yīng)將多種鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用 多模式鎮(zhèn)痛是應(yīng)用不同作用機(jī)制的方法或（和）藥物，作用于疼痛病理生理的不同靶位或（和）時相，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，從而最大程度地控制疼痛[10]。 有報(bào)道證實(shí)，多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理對緩解術(shù)后疼痛有確切效果[11，12]。 本研究將多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理應(yīng)用于觀察組患者中， 以分析其可行性。 疼痛評估是開展有效鎮(zhèn)痛護(hù)理的前的提條件[13]。本研究中，護(hù)理人員以VAS 評分法結(jié)合患者面色、表情、行為，可提高疼痛評估的準(zhǔn)確性，為后續(xù)護(hù)理提供參考。 對患者實(shí)施心理干預(yù)及疼痛宣教，能減輕患者壓力，降低疼痛敏感性，改善患者對疼痛及鎮(zhèn)痛護(hù)理的認(rèn)知。物理干預(yù)是臨床常用的疼痛緩解方法。本研究所用穴位按摩及熱敷，可增加腦內(nèi)啡肽分泌，抑制致痛物質(zhì)釋放，并能促進(jìn)血液循環(huán)，加快炎性因子吸收。 實(shí)施音樂干預(yù)，可舒緩患者緊張情緒，同時能分散患者對疼痛的注意力。 有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者疼痛評分＞5 時，應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物[14]，本研究中，護(hù)理人員對于VAS 評分＞5 分者，均遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，以保障疼痛有效緩解。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理的臨床價(jià)值 本研究對患者術(shù)后各階段疼痛情況予以監(jiān)測，結(jié)果顯示術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組VAS 評分同對照組對比，均明顯較低， 提示多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效緩解腎結(jié)石術(shù)后疼痛程度。 同時，觀察組患者住院舒適率達(dá)91.18%，顯著高于對照組， 表明多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可通過緩解患者疼痛，減少生理及心理不適感。 良好心理狀況對患者康復(fù)至關(guān)重要，而術(shù)后疼痛可使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒， 不良心理狀況會刺激大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，造成內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，使內(nèi)源性抑痛物質(zhì)減少，疼痛閾值降低，進(jìn)一步增加疼痛敏感性[15]。本研究中，觀察組術(shù)后48 h SDS、SAS 評分均明顯較對照組低， 提示多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在減輕腎結(jié)石患者負(fù)性情緒，改善其心理狀況方面，有確切作用。 本研究還顯示，觀察組術(shù)后首日PSQI 評分、首次下床時間及住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組， 表明多模式鎮(zhèn)痛能改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述， 多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減輕腎結(jié)石患者術(shù)后疼痛，改善心理狀況，提高住院舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，具有較高臨床價(jià)值。