楊潔 張小月 唐斟

（湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢 430070）

放射性皮炎是指由放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害，這些射線主要是α 和β 射線及X 線[1]。當(dāng)放射治療的電離輻射達(dá)到一定的劑量時(shí)， 則會(huì)引起皮膚發(fā)生紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮、水腫、潰瘍、出血、甚至組織壞死。 TIME 原則是近年來(lái)傷口處理的新理念， 它是在傷口床準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上提高治療效果的一種優(yōu)化方案。 其認(rèn)為影響傷口愈合主要有4 大因素：壞死或無(wú)活力組織（Tissue)、感染或炎癥（Infection/Inflammation）、創(chuàng)面濕性平衡（Moisture）、創(chuàng)緣上皮化（Edge）[2]。且有研究表明，應(yīng)用 TIME 原則對(duì)不同傷口進(jìn)行管理，可以促進(jìn)傷口愈合，且患者舒適度高[3]。 然而TIME 原則的應(yīng)用只是用來(lái)清除影響傷口愈合的局部因素，故為了促進(jìn)傷口的愈合，我們聯(lián)合應(yīng)用了醫(yī)用射線防護(hù)噴劑， 其主要成分超氧化物歧化酶（SOD）的藥理作用之一即抗輻射，且其內(nèi)含自由基清除劑， 主要是用于預(yù)防和減輕醫(yī)用射線等理化因素產(chǎn)生的自由基對(duì)人體皮膚、 黏膜組織造成的損傷，并已有研究[4，5]證實(shí)了其對(duì)于放射性皮膚損傷有效。 本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)， 旨在探討基于TIME 原則的傷口床準(zhǔn)備聯(lián)合醫(yī)用射線防護(hù)噴劑治療放射性皮炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 11 月至 2018 年 11 月在我院腹部放療一病區(qū)發(fā)生放射性皮炎的患者60例作為研究對(duì)象，其中男26 例，女34 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡28～70周歲，且自愿參加；②創(chuàng)面類(lèi)型屬于放射性皮炎；③排除癌性傷口。 根據(jù)RTOG 急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，皮膚放射損傷共分為5 級(jí)。 0 級(jí)：皮膚無(wú)損傷。 Ⅰ級(jí)：皮膚出現(xiàn)紅斑，無(wú)痛感。 Ⅱ級(jí)：皮膚出現(xiàn)紅斑、輕度水腫和輕度脫皮，并有觸痛感。 Ⅲ級(jí)：皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫、濕性脫皮。 Ⅳ級(jí)：皮膚出現(xiàn)出血、壞死情況。 兩組患者基線資料比較及放射性皮膚損傷分級(jí)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組傷口護(hù)理方法

1.2.1.1 局部傷口評(píng)估 傷口評(píng)估是實(shí)施傷口床準(zhǔn)備的前提， 為傷口的愈合及治療效果連續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估提供可比性的指標(biāo)[7]。 主要包括評(píng)估創(chuàng)面的面積、滲液量、組織顏色、周?chē)つw情況、紅腫熱痛情況、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否為感染創(chuàng)面。 同時(shí)使用同一數(shù)碼相機(jī)在同一方位進(jìn)行拍照，保存記錄。

1.2.1.2 傷口床準(zhǔn)備 主要在于查找肉芽組織跡象，同時(shí)清除死亡或失活組織， 控制滲出液程度和減少傷口中的生物負(fù)載。 根據(jù)TIME 原則，從以下四個(gè)方面進(jìn)行處理。 ①傷口清創(chuàng)：清創(chuàng)作為對(duì)有機(jī)體組織進(jìn)行管理的先進(jìn)技術(shù)之一， 能為傷口的愈合提供理想的環(huán)境[8]，是傷口局部處理非常重要的一個(gè)步驟，如果清創(chuàng)不及時(shí)和壞死組織和異物的殘留容易引起金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等細(xì)菌定植， 引發(fā)二次感染[9]。 應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行放射性皮炎傷口處的局部清洗， 其目的是在于減少存在于傷口內(nèi)病源微生物的數(shù)量， 去除影響愈合的失活組織、 壞死組織等（T），以便更清楚地觀察傷口，做出正確評(píng)估。 且只有將創(chuàng)面中失活及壞死的組織清除干凈， 新生的細(xì)胞及肉芽組織才能順利生長(zhǎng)[10]。 操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，盡量減少創(chuàng)面出血與患者的疼痛。 ②控制感染：對(duì)于皮炎傷口處滲液量大的患者， 遵醫(yī)囑做相應(yīng)的傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。 有7 例患者傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性， 其中5 例患者對(duì)左氧氟沙星敏感，2 例患者對(duì)慶大霉素敏感。 對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物， 以有效的殺滅細(xì)菌、抑制細(xì)菌的繁殖，達(dá)到控制傷口局部感染和炎癥的目的（I）。③保持創(chuàng)面濕性平衡（M）：保持創(chuàng)面正常的濕度是為肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件[11]。 ④創(chuàng)緣上皮化：吳金艷等[12]把傷口創(chuàng)面的進(jìn)展過(guò)程分為四期，創(chuàng)面黑色期、創(chuàng)面黃色期、創(chuàng)面紅色期、創(chuàng)面粉色期。 創(chuàng)緣上皮化較常應(yīng)用于創(chuàng)面粉色期，此期的重點(diǎn)即是處理創(chuàng)面邊緣，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)(E)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.1.3 醫(yī)用射線防護(hù)噴劑的應(yīng)用 采用TIME 原則進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備后，局部應(yīng)用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑 [產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn) 20162310100]。 每日 3～5 次，每次噴霧 2～3 次，放療結(jié)束后持續(xù)噴霧 7～10 天。 并及時(shí)觀察患者的用藥反應(yīng)， 對(duì)于出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象的患者及時(shí)停藥。

1.2.2 對(duì)照組傷口護(hù)理方法 采用傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法，使用生理鹽水清洗局部創(chuàng)面， 并聯(lián)合維生素B12+慶大霉素混合液濕敷進(jìn)行放療野皮膚的護(hù)理， 不使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，局部傷口評(píng)估同觀察組。 此處理過(guò)程單一，且在去除壞死組織的同時(shí)，也有可能會(huì)損傷有活力的組織，且患者會(huì)有疼痛感。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者放療期間，對(duì)兩組患者均行放療一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 比較兩組患者在干預(yù)后第15 天創(chuàng)面皮膚面積縮小率和創(chuàng)面進(jìn)展分期程度，創(chuàng)面皮膚面積縮小率越大， 表明患者放射性皮炎癥狀恢復(fù)越好； 患者創(chuàng)面分期進(jìn)展程度以粉色期為創(chuàng)面基本愈合指標(biāo)[12，13]。

1.3.1 傷口面積縮小率 比較兩組患者在干預(yù)后第15 天的傷口面積縮小率，采用以下測(cè)量及計(jì)算方法。根據(jù)傷口的二維測(cè)量： 用厘米尺沿人體長(zhǎng)軸測(cè)出傷口最長(zhǎng)處為傷口的長(zhǎng)， 橫軸測(cè)出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長(zhǎng)×寬，即為傷口的面積[14]。 傷口面積縮小率的計(jì)算方式為：傷口面積縮小率（%）=（原傷口面積-當(dāng)前傷口面積）÷原傷口面積×100%。

1.3.2 創(chuàng)面分期進(jìn)展程度 根據(jù)創(chuàng)面的進(jìn)展過(guò)程中的四期[12-14]，比較兩組患者在干預(yù)后第15 天創(chuàng)面分期情況。 創(chuàng)面黑色期，創(chuàng)面有大量黑色壞死組織，滲液量少或無(wú)。 創(chuàng)面黃色期，創(chuàng)面表面附著有黃色壞死組織，滲液量大伴有異味，一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。創(chuàng)面紅色期，創(chuàng)面顏色變紅，可有滲液，但無(wú)異味，邊緣可見(jiàn)粉紅色表皮爬行。 創(chuàng)面粉色期，為有新生的粉紅色上皮組織覆蓋，是傷口修復(fù)期上皮化階段，此期創(chuàng)面為粉色，無(wú)滲液，表皮完全覆蓋，創(chuàng)面基本愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)均由專(zhuān)人記錄，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，并應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口面積 兩組患者第15 天傷口面積縮小率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組傷口面積縮小率對(duì)比

2.2 創(chuàng)面分期 第15 天兩組創(chuàng)面分期， 觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組傷口顏色對(duì)比

3 討論

放射治療是治療惡性腫瘤的主要治療手段之一， 約有60%的惡性腫瘤患者在不同階段的治療中需要使用放射治療，隨著放療過(guò)程的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性毒副作用[15]。放射性皮炎作為放療患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)， 有95%以上的患者在放療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚損傷， 其發(fā)生的嚴(yán)重程度不僅影響患者的生活質(zhì)量， 甚至?xí)绊懛暖煹捻樌M(jìn)行[16，17]，因此，提高放療患者的放射性皮炎的治愈率顯得尤為重要。

臨床上也一直在探索如何尋求更高效、 更科學(xué)地辦法來(lái)管理放射性皮炎。 吳金艷等[12]在TIME 原則的基礎(chǔ)上，護(hù)理了l 例乳腺癌放療后出現(xiàn)大面積Ⅳ級(jí)急性放射性皮炎伴創(chuàng)面感染的患者，療效顯著，隨訪1 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。 馮惠霞等[18]研究認(rèn)為醫(yī)用射線防護(hù)噴劑能預(yù)防和減輕放射性皮炎的發(fā)生， 提高皮膚的耐受能力，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，保證治療的順利進(jìn)行。 本研究在TIME 原則的指導(dǎo)下，聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑， 在護(hù)理腫瘤患者放射治療過(guò)程中發(fā)生的放射性皮膚損傷取得良好效果， 這與既往的研究結(jié)果相一致[12,18]。 基于TIME 原則的傷口床準(zhǔn)備理論， 其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素， 加速自體愈合或增強(qiáng)其他治療手段療效而進(jìn)行的傷口管理[12]。 本研究中，我們運(yùn)用傷口床準(zhǔn)備原則，即清創(chuàng)、抗感染、保持創(chuàng)面濕性環(huán)境，旨在去除影響傷口愈合的局部因素， 為醫(yī)用射線防護(hù)噴劑最大效用的發(fā)揮創(chuàng)造條件。 由于放療患者在行放療照射時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的自由基附著于皮膚表面， 長(zhǎng)期多療程照射還會(huì)有大量的自由基進(jìn)入身體內(nèi)部如尿液、皮下組織。 醫(yī)用射線防護(hù)噴劑作為一種專(zhuān)業(yè)的自由基清除劑，可及時(shí)地清除放療產(chǎn)生的有害自由基，切斷自由基的反應(yīng)鏈，促使人體組織主動(dòng)修復(fù)，達(dá)到明顯減輕放療副反應(yīng)的目的[18]，它也可清理皮膚表面與體內(nèi)沉著的自由基并具有細(xì)胞膜穿透功能， 清除患者局部皮膚黏膜組織由于電離輻射產(chǎn)生的O2-，保護(hù)皮膚黏膜[5]，預(yù)防和減輕醫(yī)用射線等理化因素引起的皮膚黏膜損傷， 減輕放射治療部位皮膚損傷的嚴(yán)重程度。 通過(guò)兩組患者的對(duì)比，觀察組患者15 天的傷口面積縮小率、創(chuàng)面分期的進(jìn)展均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示TIME 原則的傷口床準(zhǔn)備聯(lián)合醫(yī)用射線防護(hù)噴劑在治療放射性皮炎方面療效確切， 且能夠促進(jìn)放射性皮炎傷口的愈合，提高治愈率。

綜上所述，基于TIME 原則的傷口床準(zhǔn)備聯(lián)合醫(yī)用射線防護(hù)噴劑對(duì)于腫瘤放療患者照射野內(nèi)的皮膚具有明顯的保護(hù)和治療作用， 特別是已經(jīng)出現(xiàn)放射性皮炎后，使患者繼續(xù)放療而損傷不加重，但由于本次研究樣本量小， 且只涉及皮炎面積縮小率及創(chuàng)面顏色分期的觀察研究，尚缺乏患者局部癥狀體征、患者滿意度、護(hù)理人員工作量等指標(biāo)，仍需大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。