方英姿 程安琪

（1.歙縣普仁血液透析中心，安徽 黃山 245200； 2.浙江康復(fù)醫(yī)療中心）

卒中后抑郁是指發(fā)生在卒中后， 表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征[1]，是卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)65%[2]，與患者住院時間的延長，神經(jīng)功能的恢復(fù)障礙等直接相關(guān)，嚴(yán)重影響了卒中后患者回歸社會的能力[3,4]。 由于卒中后抑郁藥物治療受到療程過長， 嚴(yán)重的副作用及撤藥綜合征的限制，心理干預(yù)、中醫(yī)外治療法在治療卒中后抑郁中體現(xiàn)了優(yōu)勢并易于接受[5,6]。 本研究采用認(rèn)知行為療法配合電針灸治療卒中后抑郁， 獲得較好的效果。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機數(shù)字表法， 將2016 年7 月至2018 年7 月浙江省某三級綜合醫(yī)院住院的62 例卒中后抑郁患者隨機分為對照組和觀察組各31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第10版》（ICD-10）及《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5 版》（DSM-5） 中卒中后抑郁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②蒙哥馬利抑郁評定量表 (MADRS) 總分≥12 分，＜30分，MADRS 第 10 項評分＜5 分；③年齡≥18 歲且＜70歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因意識障礙、嚴(yán)重癡呆、失語等影響抑郁情緒表達(dá)者； ②既往有精神病史或家族精神病史者； ③嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者； ④伴有精神病性癥狀者；⑤入組前3 個月接受過心理治療者。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)， 患者或家屬均簽屬知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 參照相關(guān)文獻[7-9]給予卒中后抑郁患者常規(guī)心理護理干預(yù)。 對患者進行健康教育，以講座的形式讓其了解腦卒中及抑郁的基本常識， 每周1次。 給予患者心理支持，耐心傾聽患者需求，認(rèn)真解答患者內(nèi)心困惑，囑其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合卒中治療，有效緩解卒中后抑郁患者焦慮、多疑、情感低落等不良情緒，緩解其壓力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上配合行為認(rèn)知療法及電針灸治療，共4 周。 認(rèn)知行為治療由經(jīng)過認(rèn)知行為療法培訓(xùn)的，2 名具有中級資格的心理治療師及護士對患者進行聯(lián)合治療。 主要是針對患者認(rèn)知過程的不同方面（如信念、態(tài)度、期望和應(yīng)對方式）以及認(rèn)知中介因素影響行為的最佳干預(yù)點， 制定不同的治療方案和方法。 針對卒中后抑郁的患者，將治療計劃分為6 個步驟：①通過授課的方式讓患者認(rèn)識、了解卒中后抑郁；②通過與患者的溝通，了解患者現(xiàn)有的認(rèn)知錯誤并進行針對性的識別和糾正； ③應(yīng)用視頻講解以及健康宣傳手冊幫助患者樹立正確的行為認(rèn)知；④通過一些預(yù)后良好患者的實例（現(xiàn)身說法或者視頻形式）增強患者的康復(fù)信念；⑤定期評測患者的心理狀況，分析其心理變化情況，總結(jié)其主要心理問題，給予其針對性心理輔導(dǎo)；⑥鼓勵患者的家屬一同參與到康復(fù)計劃中，做好監(jiān)督、支持，一直延續(xù)到出院后的家庭康復(fù)中。每周治療2 次，每次45～60 min。電針灸治療由針灸推拿科具有初、 中級資格醫(yī)師進行治療。 取百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、手三里等穴位，每日 1 次，每周 5 次，每次 30 min，頻率 80～100 次/分，電量以患者舒適，輕微刺痛感為宜。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depressive scale HAMD） 本研究采用的 HAMD 量表包括17 項，可以歸納為7 類因子結(jié)構(gòu)，即焦慮／軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯、日夜變化、睡眠障礙、絕望感等。 大部分項目按照無、輕度、中度、重度極重度計0～4 分，少量項目按照無、輕度～中度、重度計0～2 分，總分為各個單項分相加之和。 該量表經(jīng)全國14 個協(xié)作單位聯(lián)合檢查，其總分評定的信度系數(shù)為0.88～0.99，在反映臨床癥狀嚴(yán)重程度的經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.92[10]。在干預(yù)前，干預(yù)后2 周及4 周后進行HAMD 量表總分評定。

1.2.3.2 癥狀自評量表（Symptom Cheek List SCL-90） 本量表用于患者自己評估最近一周的精神心理狀況，共有90 個項目，10 個因子：軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其它因子。 每一項均按照無、輕度、中度、相當(dāng)重、嚴(yán)重計1～5 分?？偡譃楦鱾€單項分相加之和。有研究表明，該量表的信度系數(shù)為0.878～0.915， 在反映臨床癥狀嚴(yán)重程度的經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.842[10,11]。 在干預(yù)前，干預(yù)后2 周及4 周后進行SCL-90 量表總分評定。

1.2.3.3 臨床療效評估 參照 《心理衛(wèi)生評定量表手冊》[11]，依據(jù)漢密頓抑郁量表（HAMD）的減分率評定療效，HAMD 減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。 HAMD 減分率≥75%為臨床痊愈（癥狀完全消失）、≥50%為顯著進步 （癥狀大部分消失）、≥25%為進步（癥狀部分消失）、＜25%為無效（癥狀無變化）。 有效率=（痊愈+顯著進步+進步）/總例數(shù)×100%。 于干預(yù)4 周后進行療效評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料采用例數(shù)，百分比表示，組間率的比較采用 χ2檢驗，計量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡及受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后HAMD、SCL-90 評分比較 兩組干預(yù)前、干預(yù)2 周及4 周后的HAMD 評分和SCL-90評分均采用重復(fù)測量方差分析進行比較。 在分組因素主效應(yīng)下， 各時間點的HAMD 評分、SCL-90 評分有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.34,P=0.01；F=47.8,P=0.01）,說明干預(yù)方式不同， 兩組的HAMD 評分和SCL-90 評分存在差異；在時間因素主效應(yīng)下，兩組HAMD 評分、SCL-90 評分有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=79.00,P=0.01； F=163.00,P=0.01），說明兩組 HAMD 評分和 SCL-90 評分隨著時間變化而變化；HAMD，SCL-90 評分的分組因素和時間因素存在交互效應(yīng) （F=4.38,P＜0.01；F=9.15,P＜0.01）， 說明時間因素的作用隨分組的不同而不同。

兩組患者干預(yù)前HAMD，SCL-90 評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 干預(yù)后 2 周及4 周兩組患者HAMD 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù) 4 周后 SCL-90 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組干預(yù)前后 HAMD、SCL-90 評分組間比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后 HAMD、SCL-90 評分組間比較（分，）

SCL-90干預(yù)前 干預(yù)2 周后 干預(yù)4 周后 干預(yù)前 干預(yù)2 周后 干預(yù)4 周后對照組 31 20.45±6.15 16.57±1.07 12.85±0.56 225.31±45.32 205.00±30.78 201.00±36.08觀察組 31 21.35±6.07 12.52±0.82 6.06±0.88 218.47±47.68 193.00±19.78 163.00±28.34 t 0.58 16.73 36.24 0.58 1.83 4.61 P 0.56 ＜0.01 ＜0.01 0.56 0.07 ＜0.01組別 例數(shù)HAMD

2.3 干預(yù)4 周后兩組臨床療效評估比較 干預(yù)4 周后，觀察組治療總有效率高于對照組，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 干預(yù)4 周后兩組臨床療效評估比較

3 討論

3.1 認(rèn)知行為療法配合電針灸治療能改善患者的抑郁癥狀 伴隨著生活工作節(jié)奏加快， 現(xiàn)代人普遍心理壓力較大，加之生活不規(guī)律，膳食不科學(xué)等諸多因素的影響，腦卒中發(fā)病率日益升高，目前已經(jīng)成為僅次于冠心病和癌癥的第三大死亡原因[12]。由于卒中后患者伴隨了不同程度的認(rèn)知損害，功能殘疾，生活質(zhì)量下降等，與其有關(guān)的社會、心理因素也隨之發(fā)生了變化，極易導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生[13]。

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示， 兩組的干預(yù)方式不同， HAMD，SCL-90 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明認(rèn)知行為療法配合電針灸治療能更好地改善卒中后抑郁患者的抑郁程度以及軀體不適感， 這可能是由于認(rèn)知行為治療的理論依據(jù)是查找導(dǎo)致患者不良行為和情緒的錯誤觀念或不正確的認(rèn)知過程， 著重幫助患者認(rèn)清導(dǎo)致錯誤觀念或不合理信念， 改變患者的不良認(rèn)知，以達(dá)到改善患者抑郁情緒的目的[14-16]；電針灸通過穴位刺激人體經(jīng)絡(luò)來緩解抑郁癥狀帶來的軀體不適[17]。 表2 結(jié)果顯示， SCL-90 評分干預(yù) 2周后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 說明改變和糾正患者的錯誤認(rèn)知， 建立合理的認(rèn)知模式需要完整療程的行為認(rèn)知療法。 干預(yù)4 周后兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用行為認(rèn)知療法可以改善或消除患者的情緒障礙；同時配合電針灸百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、手三里等穴位治療抑郁后軀體癥狀， 能夠持續(xù)改善患者抑郁程度，達(dá)到更為持久的療效。

3.2 認(rèn)知行為療法以及電針灸治療可以提高臨床療效 表3 結(jié)果顯示，對照組的總有效率為54.84%，說明常規(guī)心理護理對卒中后抑郁患者的抑郁程度有一定的改善，但治療效果仍不令人滿意。 兩組的總體療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 說明認(rèn)知行為療法及電針灸治療臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)心理干預(yù)療效， 發(fā)揮了聯(lián)合治療的特色優(yōu)勢， 在卒中后抑郁這一生理、心理、社會多因素促成的疾病上，臨床療效顯著。

4 結(jié)論

認(rèn)知行為療法配合電針灸治療可有效的改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀， 緩解抑郁所伴隨的一系列軀體癥狀，并且具有相對持久的療效。醫(yī)護人員可以鼓勵患者積極參與認(rèn)知行為療法， 密切把握患者的心理變化，改變患者不合理的信念，緩解患者的抑郁癥狀。