王穎

（天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301800）

由于生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變， 能量攝入較多，消耗減少，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦肥胖群體越來(lái)越多[1]。 孕婦肥胖會(huì)嚴(yán)重影響其自身和新生兒的身體健康， 并引發(fā)各種并發(fā)癥。 明代著名醫(yī)家張景岳認(rèn)為：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。 ”對(duì)于陽(yáng)虛痰濕型肥胖的孕婦可以通過(guò)調(diào)整陰陽(yáng)的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)控制孕期體重，從而改善妊娠結(jié)局。 我院采用中西醫(yī)結(jié)合辨證護(hù)理對(duì)陽(yáng)虛痰濕型肥胖孕婦進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2017 年 8 月至 2018 年 9 月在我院產(chǎn)檢及分娩的陽(yáng)虛痰濕型肥胖孕婦260 例。 陽(yáng)虛痰濕型肥胖的孕婦診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分》[2]制定。 主癥：①形體肥胖；②頭暈畏寒或腰膝冷痛。 次癥：①虛浮腫脹；②疲乏無(wú)力、少氣懶言；③動(dòng)則喘息；④大便溏薄、或五更泄瀉；⑤舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)；⑥肢體困重；⑦脘腹脹滿。 符合主癥①加主癥②或主癥①加次癥2 條以上即可診斷。 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦同意參與本研究；單胎活產(chǎn)；未見(jiàn)明顯骨盆狹窄。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及語(yǔ)言障礙者；合并其他對(duì)體重存在明顯影響的疾病者(甲狀腺功能減退、庫(kù)欣綜合征、下丘腦性肥胖）；合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、既往有藥物及食物過(guò)敏史。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 隨機(jī)將260 例孕婦分為對(duì)照組和觀察組各130 例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 自確診妊娠起，給予常規(guī)產(chǎn)前檢查。包括接受產(chǎn)前教育，飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員應(yīng)用固定儀器進(jìn)行測(cè)量并記錄孕婦情況。 每4 周隨訪測(cè)量，納入時(shí)為首次記錄，產(chǎn)前為末次記錄。 內(nèi)容包括孕周、體重、體重指數(shù)、血壓、血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)以及自覺(jué)癥狀等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)產(chǎn)前檢查的基礎(chǔ)上， 對(duì)孕婦給予中西醫(yī)結(jié)合辨證護(hù)理及健康宣教， 由高年資助產(chǎn)士承擔(dān)。 講解妊娠期肥胖對(duì)母兒的不良影響，并從中醫(yī)辨證施護(hù)的角度提飲食指導(dǎo)， 同時(shí)指導(dǎo)孕婦運(yùn)動(dòng)方法及強(qiáng)度；在情志上給予疏導(dǎo)。 使孕婦認(rèn)識(shí)到妊娠期痰濕體重造成肥胖的危害， 使之自覺(jué)參與體重管理。 并于孕12 周及28 周給予溫和灸聯(lián)合穴位貼敷法治療各1 個(gè)療程。

1.2.2.1 艾條溫和灸 選定穴位：足三里、脾俞、胃俞3個(gè)穴位中每次選擇2 個(gè)穴位施灸。 選擇艾條灸中溫和灸法：點(diǎn)燃艾條，將點(diǎn)燃的一端，在距離施灸穴位皮膚2～3 cm 處進(jìn)行熏灸。 施灸過(guò)程中注意觀察孕婦局部皮膚情況及全身癥狀。 詢問(wèn)有無(wú)不適反應(yīng)，以局部有熱感而無(wú)灼痛為宜。 灸至局部皮膚稍起紅暈為度，每處灸5～7 min[3]。 灸后囑孕婦不能喝冷水，多喝溫開(kāi)水，半小時(shí)內(nèi)不能用冷水洗手或洗澡。 施灸每日1 次，7 天為1 個(gè)療程。 操作過(guò)程中注意保持舒適體位，注意觀察胎心和胎動(dòng)情況。

1.2.2.2 中藥穴位貼敷 中藥配方：丁香 、炮姜 、吳茱萸、 胡椒及艾葉按一定比例調(diào)配， 研成細(xì)末密封藏取。 取生姜少許榨汁與藥末調(diào)成糊狀制成直徑約1 cm 的藥丸，分別置于足三里、上下巨墟、脾俞、胃俞穴，隨證加減，每次取2 穴即可。用不透氣的3M 敷貼進(jìn)行穴位貼敷，每6～8 h 更換1 次，更換時(shí)用生理鹽水清洗穴位處。 觀察貼敷部位皮膚變化，防止過(guò)敏，局部皮膚破損等情況[4]并觀察胎心及胎動(dòng)情況。 囑孕婦貼敷期間，避免食用寒涼、腥發(fā)、辛辣、刺激性食物。 本組孕婦未出現(xiàn)皮膚破潰，過(guò)敏等情況。 每日1次，7 天為 1 個(gè)療程，共做 2 個(gè)療程。

1.2.2.3 健康指導(dǎo) 對(duì)孕婦進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合健康教育。 使其理解并能積極配合治療和護(hù)理，提高孕婦的依從性。 告知治療過(guò)程中出現(xiàn)腹部、腰骶部墜脹或疼痛等不適感和胎動(dòng)異常立即終止治療， 及時(shí)來(lái)院就診。 本組孕婦均順利完成各療程未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組孕婦的孕期增重、 體重指數(shù)、分娩方式、新生兒出生體重及并發(fā)癥等情況，并作好記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料的比較 孕12 周兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 兩組孕婦體重增長(zhǎng)情況比較 孕28 周及分娩前觀察組的體重及體重指數(shù)的增加低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦體重及體重指數(shù)增長(zhǎng)情況比較（）

表2 兩組孕婦體重及體重指數(shù)增長(zhǎng)情況比較（）

組別 n 孕 28 周體重（kg）分娩前體重（kg）BMI 增加（kg/m2）對(duì)照組 130 67.43±2.44 73.81±2.73 3.25±0.68觀察組 130 63.68±2.32 68.52±2.41 2.49±0.42 t 12.697 16.728 10.848 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組孕婦分娩情況比較 觀察組孕婦剖宮產(chǎn)及巨大兒（新生兒出生體重≥4 000 g）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦分娩情況比較

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，孕期活動(dòng)量減少，致孕期肥胖的發(fā)生率明顯上升。 出現(xiàn)高胰島素血癥，以及胰島素和瘦素的相互作用失衡，從而引發(fā)妊娠期并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[5]。 孕婦體重增長(zhǎng)過(guò)多增加了大胎齡兒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷等的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，孕期體重管理對(duì)于降低妊娠期并發(fā)癥和改善分娩結(jié)局是十分重要。 我國(guó)孕期產(chǎn)檢體重測(cè)量始終是重要的一項(xiàng)， 在第一次產(chǎn)檢孕6～8 周時(shí)確定基礎(chǔ)BMI， 提供個(gè)體化的孕婦增重、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 由于生活水平的提高和受傳統(tǒng)觀念的影響， 部分孕婦孕期大量攝入高熱量、 高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白飲食。 加之擔(dān)心母兒的安危減少孕期運(yùn)動(dòng)量，導(dǎo)致孕期肥胖。 而《婦人大全良方》中記載：“調(diào)喜怒，寡嗜欲，作勞不妄，而氣血從之，皆所以保攝妊娠，使諸邪不得干焉”[6]。 通過(guò)健康宣教和心理護(hù)理使孕婦對(duì)孕期的體重控制有正確的認(rèn)知， 樹立控制體重的信心，可有效的控制體重增長(zhǎng)，改善分娩結(jié)局。

3.2 中醫(yī)認(rèn)為妊娠肥胖癥與陽(yáng)虛陰盛， 痰濕內(nèi)阻相關(guān)。 解決之道在于扶陽(yáng)化陰，使陽(yáng)氣健旺陰濁消除。足三里穴隸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，脾俞、胃俞均屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴。 三穴相配能使脾胃健運(yùn)如常，則自能化去濕濁之氣；上下巨墟分別是大腸經(jīng)、小腸經(jīng)的下合穴，兩穴相配能使機(jī)體吸收與排泄功能協(xié)調(diào)，不致身體陰濁堆積過(guò)度，從而減輕體重。 艾灸與中藥溫?zé)釀┓筚N穴位，皆為益陽(yáng)之法；一是借艾火之力溫和助陽(yáng)；一是借中藥丁香、高良姜、吳茱萸、艾葉辛溫助陽(yáng)，散寒除濕。 方中艾葉溫陽(yáng)散寒為君，吳茱萸、丁香、高良姜溫中散寒助君散寒之力為臣，胡椒下氣、消痰，助祛散有形之痰邪同為臣。 此方正和《金匱要略》中溫經(jīng)通陽(yáng)法能溫化寒濕，宣通陽(yáng)氣。 既適合外濕，又適合內(nèi)濕之理念，故能有效控制孕期體重。 依據(jù)證型辯證施護(hù)， 保持病室環(huán)境溫度適宜， 環(huán)境干燥，通風(fēng)換氣，室內(nèi)環(huán)境新鮮；進(jìn)食薏米仁、扁豆、龍眼、胡桃仁、韭菜等助陽(yáng)祛濕之品，忌糯米、甜食、肥肉等礙脾助濕、生痰之品；自我情志調(diào)節(jié)，保持精神愉快；選擇合適的運(yùn)動(dòng)方法，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)量適中；保證睡眠質(zhì)量，按摩氣海、足三里、涌泉等穴位補(bǔ)腎助陽(yáng)，改善陽(yáng)虛質(zhì)，按摩足三里、豐隆等穴化濕，改善痰濕體質(zhì)；鞏固了治療效果。 本研究采用艾條灸聯(lián)合穴位貼敷的方法對(duì)孕期中第12、28 周進(jìn)行干預(yù)。 由于妊娠早期不需要額外增加能量及蛋白質(zhì)，孕中晚期胎兒生長(zhǎng)加速， 能量在原基礎(chǔ)上每日增加200 kcal,蛋白質(zhì)孕中期每日增加共計(jì)50 g，孕晚期再增加75 g 左右，孕婦體重增長(zhǎng)加速，故于孕12 周、28周給予， 觀察孕婦體重增長(zhǎng)及分娩情況。 研究過(guò)程中，個(gè)體化調(diào)整中藥穴位貼敷，無(wú)失訪，無(wú)不良反應(yīng)。結(jié)果顯示， 觀察組在干預(yù)后體重指數(shù)增長(zhǎng)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，采用艾條灸聯(lián)合中藥穴位貼敷治療陽(yáng)虛痰濕內(nèi)阻體質(zhì)孕婦，實(shí)施辨證施護(hù)鞏固療效，能夠有效控制孕婦的體重增長(zhǎng)，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，提高分娩質(zhì)量，保證母嬰健康。