閆敏 郭路 葉朝

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

新生兒聽力損失是最常見的出生缺陷， 據(jù)國外報道，新生兒聽力損失的發(fā)病率為1‰～3‰，位居新生兒各種疾病之首[1]。 聽力損失可嚴重影響患兒在語言、認知、行為等方面的發(fā)育，從而導致學習障礙和社交困難，給家庭和社會帶來沉重負擔。 通過新生兒聽力篩查可早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期治療，提高兒童的生存質(zhì)量。 近幾年世界各國對新生兒聽力篩查越來越關注，美國《兒童聽力篩查指南》提出篩查通過率應為90%～95%[2]， 聽力篩查假陽性會導致家長緊張、焦慮，對其心理造成嚴重負擔，增添不必要的治療費用。 雖然眾多學者已意識到新生兒聽力篩查的重要性， 但新生兒聽力篩查工作尚存在技術規(guī)范不統(tǒng)一、質(zhì)量控制不佳等問題，而提高新生兒聽力篩查準確性及通過率成為了目前新生兒護理的焦點問題， 通過率的高低已成為衡量新生兒護理的敏感指標之一。 因此，有必要采取措施提高新生兒聽力篩查通過率。 護理專案是指對護理業(yè)務中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達成特定目標的一種活動[3]，國內(nèi)有報道[4]將護理專案應用于護理管理可有效地提高護理質(zhì)量。 我科將護理專案應用于提高新生兒聽力篩查通過率,效果顯著,現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

選取2017 年1 月至10 月新生兒聽力篩查4 304例為研究對象，其中1 至5 月2 233 例為改善前組，6至10 月2 071 例為改善后組。 改善前組男嬰1 109例，女嬰 1 124 例，出生胎齡 35+2～41+6（38.75±2.4）周，出生體重 2.25～4.25 （2.85±0.6）kg。 改善后組男嬰 1 037例，女嬰 1 034 例，出生胎齡 35～41+6（38.12±2.3）周，出生體重 2.35～4.15（2.81±0.7）kg。性別比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.072，P=0.789)，胎齡（t=8.779，P＜0.001），體重（t=2.017，P=0.044）比較差異有統(tǒng)計學意義，且改善前新生兒出生胎齡大于改善后組，出生體重重于改善后組。

2 研究方法

2.1 改善前組 新生兒生后滿72 h 后行聽力篩查，按改善前的工作流程進行篩查，見圖1。注意事項：①聽力篩查前要清理耳道；②篩查一般在嬰兒喂奶后30 min自然睡眠安靜狀態(tài)時進行；③篩查時要求測試環(huán)境安靜，噪聲不超過45 dB，以確保檢測過程不受環(huán)境及噪聲的干擾[5]；④實施新生兒聽力篩查工作人員均參加了天津市聽力篩查培訓，并持有上崗資格證。

圖1 改善前新生兒聽力篩查流程圖

2.2 改善后組

2.2.1 組建護理專案小組 護理專案改善小組成員由7 名醫(yī)護人員構成，其中碩士3 名，本科4 名。護士長為組長,負責督導專案改善措施；產(chǎn)科醫(yī)生為副組長,負責評估產(chǎn)婦及新生兒一般狀況， 保證篩查工作安全順利進行；兒科醫(yī)生1 名，負責評估新生兒身體健康狀況，排除疾病干擾；耳科醫(yī)生1 名，負責評估新生兒外耳廓及耳道發(fā)育狀況，排除畸形干擾；護士3名，負責數(shù)據(jù)收集與分析，實施改善措施。 小組人員配備合理，分工明確，前期準備工作充足，并做好了相關的記錄工作與數(shù)據(jù)收集。 本項目聯(lián)合了新生兒科、耳科，具備完善的質(zhì)控方案和會診制度，為項目的實施奠定了堅實的基礎。

2.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及分析 2017 年1 至5 月新生兒聽力篩查2 233 例，未通過篩查271 例，針對未通過聽力篩查的新生兒，小組成員運用查檢表分析原因，共6 個因素，包括操作手法、耳道因素、探頭因素、體位、環(huán)境因素、新生兒狀態(tài)，見表1。 根據(jù)發(fā)生問題所占比例繪制柏拉圖， 按80/20 原則確定前2 種因素為本次項目改善重點，即操作手法和耳道因素。再運用魚骨圖進行原因解析，見圖2，確定主要原因為：①操作不當；②評估不足；③外耳道分泌物多；④低年資護士經(jīng)驗不足。

表1 2017 年1 至5 月新生兒聽力篩查未通過查檢原因匯總表

2.2.3 制定改善措施

2.2.3.1 改善新生兒聽力篩查工作流程 根據(jù)分析的主要原因?qū)Y查工作流程進行了改善， 具體改善措施有：①出生后徹底清潔外耳道，采用無菌棉簽對新生兒的外耳道進行輕柔的擦拭， 確保外耳道的清潔。 ②測試中應保持新生兒熟睡或安靜狀態(tài)， 本項目通過關閉篩查室燈光電源， 窗戶使用遮光窗簾等措施，降低室內(nèi)亮度，增加新生兒安全感，使其舒適、放松。 ③更換耳膜頭模型，使耳膜頭完全貼合新生兒耳道，增加密閉性。篩查前觀察新生兒耳道大小，選擇合適的耳膜頭，在保證新生兒舒適的前提下，使其進入耳道并且密閉良好。改善后的工作流程圖，見圖3。

圖2 新生兒聽力篩查通過率低原因分析魚骨圖

圖3 改善后新生兒聽力篩查工作流程圖

2.2.3.2 加強新生兒聽力篩查相關知識培訓 首先是對護士進行新生兒聽力篩查相關知識理論授課，其次護士長進行新生兒聽力篩查操作培訓，并深入聽力篩查室進行指導，對易發(fā)生問題的步驟如做好篩查前新生兒的評估，根據(jù)新生兒耳道情況選擇合適型號的耳膜頭等進行針對性指導，培訓結束進行理論及操作考核，提高護士新生兒聽力篩查專項操作能力。

2.2.3.3 多學科聯(lián)合協(xié)作 新生兒出生后， 新生兒科醫(yī)生檢查外耳形態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時請耳科醫(yī)生會診，針對個體外耳形態(tài)， 指導負責聽力篩查護士進行聽力篩查姿勢的校正，經(jīng)過初篩未通過，由醫(yī)生向家屬解釋未通過的原因及診療程序， 減輕產(chǎn)婦及家屬的緊張和焦慮等不良情緒。

2.2.3.4 組建二級新生兒聽力篩查質(zhì)量控制系統(tǒng) 將新生兒聽力篩查納入到聽力篩查小組-病區(qū)護士長的二級質(zhì)量控制系統(tǒng)中，設立質(zhì)控查檢表，見表2，每月不固定日期進行質(zhì)量監(jiān)控， 并對質(zhì)控結果進行匯總，同時對于突出問題進行質(zhì)量持續(xù)改進追蹤，確保護理措施有效實施，提高新生兒聽力篩查通過率。

2.3 評價指標

2.3.1 新生兒聽力篩查通過率 采用Ero·Scan 型耳聲發(fā)射分析儀， 使用畸變耳聲發(fā)射的檢查方法進行首次聽力篩查，雙耳均通過為pass，單耳不通過或雙耳均不通過為refer，不通過者復測3 次，最終結果仍不通過者視為refer。新生兒聽力篩查通過率=同期新生兒聽力篩查雙耳通過例數(shù)/同期新生兒聽力篩查總數(shù)×100%。

2.3.2 護士對新生兒聽力篩查認知情況 采用自行設計的問卷調(diào)查， 調(diào)查表包括護士對聽力篩查的重要性、影響因素、篩查意義、操作流程、相關知識、復篩后期保健6 個方面，判斷標準:100 分為完全掌握，≥80 分且＜100 分為部分掌握、＜80 分為未掌握。由小組成員對護士發(fā)放，解釋其中內(nèi)容，保證理解并按要求填寫，填寫完畢后當場收回。

2.3.3 新生兒家屬滿意率 采用自行設計的問卷調(diào)查，由護士長發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一指導語，均自愿填寫，保證理解并按要求填寫，填寫完畢后當場收回。 問卷包括新生兒聽力篩查環(huán)境及設備、服務態(tài)度、知識技能3 個方面共 10 個問題，每個問題 1～3 分，滿分 30 分。 對 2 233 份有效問卷進行李克特量表常用的折半信度檢驗，信度系數(shù)為0.832。 總分≥25 分為滿意，≤24 分不滿意。

表2 新生兒聽力篩查專項查檢表

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組新生兒聽力篩查通過率比較 改善前組共篩查新生兒2 233 例，1 963 例新生兒通過篩查， 通過率為87.9%， 改善后組共篩查新生兒2 071 例，1 961 例新生兒通過篩查，通過率為94.7%，改善后組明顯高于改善前組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=61.359，P＜0.001）。

3.2 兩組護士對新生兒聽力篩查認知情況比較 改善前，共發(fā)放問卷60 份，回收有效問卷共60 份，回收率為100%。 改善后，共發(fā)放問卷60 份，回收有效問卷共60 份，回收率為100%。 結果顯示，改善后，護士對新生兒聽力篩查認知掌握情況較改善前明顯提高，（P＜0.01）,差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 改善前后護士對新生兒聽力篩查認知掌握情況比較[n(%)]

3.3 兩組新生兒家屬滿意率調(diào)查 改善前，共發(fā)放問卷2 233 份，回收有效問卷共2 233 份， 回收率為100%。改善后， 共發(fā)放問卷2 071 份, 回收有效問卷共2 071份，回收率為100%。 經(jīng)統(tǒng)計，改善前新生兒家屬滿意為2 113 例，滿意率為94.6%，改善后新生兒家屬滿意為2 056 例，滿意率為99.3%，改善后組滿意率明顯高于改善前組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=75.555，P＜0.001）。

3.4 持續(xù)改進效果 我科通過此次護理質(zhì)量改善規(guī)范了新生兒聽力篩查的護理操作流程， 使護理質(zhì)量明顯提高。 控制圖對過程質(zhì)量特性進行測定、記錄、評估， 從而分析和判斷過程是否處于穩(wěn)定狀態(tài)所使用的帶有控制界限的圖。 如圖4，中心線為聽力篩查通過率的平均值，改善前即2017 年1 至5 月聽力篩查通過率在中心線以下且4 月份的聽力篩查通過率超過下控制線， 說明聽力篩查通過率低且處于不穩(wěn)定狀態(tài)。通過質(zhì)量改善，6 至10 月份的聽力篩查通過率明顯提高，并處于穩(wěn)定狀態(tài)。 我科將新生兒聽力篩查通過率作為一個護理敏感質(zhì)量指標進行監(jiān)測持續(xù)進行護理質(zhì)量改進，如圖所示，2017 年11 月至2018年6 月中心線比2017 年1 至10 月明顯提高且分布均靠近中心線， 說明聽力篩查通過率整體提升且處于穩(wěn)定狀態(tài)，改善持續(xù)有效。

圖4 2017-2018 年新生兒聽力篩查通過率控制圖及持續(xù)改進控制圖對比

4 討論

4.1 護理專案提高了新生兒聽力篩查通過率 嬰幼兒是學習語言的關鍵時期。 在此時期，即使是輕度聽力損失，也能夠?qū)е滦赫Z言障礙，甚至智力發(fā)育遲緩，造成其心理和行為交往的缺陷。開展新生兒聽力篩查越來越收到家長及醫(yī)院的重視，它可以最大限度的早發(fā)現(xiàn)聽力障礙患兒，防止錯過治療的最佳時機[6]。通過早期確定有無聽力損傷，及時給予相應的處理，從而最大程度地降低聽力損傷所導致的不良后果。本研究通過護理專案進行質(zhì)量改善，盡管改善前新生兒出生胎齡大于改善后，出體體重重于改善后，仍減少了聽力篩查假陽性的發(fā)生，提高了聽力篩查準確率，對聽力損失的確診及減少臨床工作量有著重要意義。

4.2 護理專案提高了護士對新生兒聽力篩查認知 聽力篩查人員的工作經(jīng)驗不足及對篩查的認知缺乏，會直接影響聽力篩查的結果。 如表3 所示，本次質(zhì)量改善通過培訓，提高了護士對新生兒聽力篩查認知的掌握程度，加強了護士對篩查工作重要性及篩查意義的理解，改進并熟練掌握篩查的操作流程，熟練掌握篩查的相關知識及復篩后期保健知識，改變了護士在篩查工作中的服務理念，提高了工作人員工作積極性和主動性，增強了醫(yī)務人員職業(yè)成就感和專業(yè)價值感，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。 同時，護士在進行篩查工作時，能夠?qū)覍龠M行更全面的指導，使家屬對篩查相關知識有更深入的了解和充分的認識，得到家屬的認可和支持，使其能更加順利的完成工作任務。

4.3 護理專案提高了新生兒家屬滿意率 聽力篩查假陽性會導致家長緊張、焦慮，對其心理造成嚴重負擔，而且增添不必要的治療費用，影響家屬滿意率。改善后組滿意率明顯高于改善前組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？梢?，通過實施護理專案，可有效地降低新生兒聽力篩查假陽性率， 也降低了家屬因反復測試所造成的心理壓力，減輕了產(chǎn)婦的精神負擔，同時減少了不必要的檢查及治療費用， 有效提高了產(chǎn)婦及家屬滿意率，促進醫(yī)患和諧。

4.4 護理專案有利于新生兒聽力篩查質(zhì)量的持續(xù)改進 隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者對醫(yī)院護理服務質(zhì)量的要求也在不斷提高， 尤其是嬰幼兒在醫(yī)療環(huán)境中更顯其特殊性， 區(qū)別于成年人，嬰幼兒不能完成其需求和情緒的表達，對醫(yī)療人員提出了更高的要求。 我科經(jīng)過不斷實踐，運用護理專案，通過規(guī)范操作流程、加強培訓、注重細節(jié)、持續(xù)督導等措施多方位提升護理質(zhì)量， 新生兒聽力篩查通過率得到了有效持續(xù)地提升。

5 小結

綜上所述，將護理專案應用于新生兒聽力篩查，不僅提高了新生兒聽力篩查通過率， 并且提高了護士對新生兒聽力篩查認知水平， 有效提高了家屬滿意率，使新生兒聽力篩查的護理質(zhì)量持續(xù)改進。 護理專案作為一種提高護理質(zhì)量的科學手段， 從根源上分析問題，解決問題，針對性強，效果顯著，在臨床護理工作中發(fā)揮著積極的作用，值得臨床借鑒。