馬燕 鄒雪琴

（南京市中心醫(yī)院，江蘇 南京 210018）

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病， 持續(xù)高血糖會對血管內(nèi)皮造成損傷，從而導(dǎo)致血管微病變，引起心血管疾病及其它相關(guān)并發(fā)癥[1]。 糖尿病患者預(yù)后與血糖控制效果密切相關(guān)， 而血糖的控制受患者疾病管理能力影響， 提高患者疾病管理能力將有助于穩(wěn)定患者血糖，降低相關(guān)并發(fā)癥[2]。 在臨床護(hù)理工作中，臨床醫(yī)師對糖尿病護(hù)理指南掌握及落實情況較差及患者對疾病認(rèn)知水平偏低是導(dǎo)致糖尿病患者疾病管理能力水平偏低及血糖控制不佳的重要原因[3]。 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式由姜峰等[4，5]提出，其認(rèn)為通過設(shè)立慢性疾病管理專員， 督促患者能更好地進(jìn)行疾病管理，強化患者對疾病監(jiān)督，并對患者進(jìn)行綜合評估，將有助于提高患者疾病管理能力，從而提高患者疾病管理效果。 因此，本研究將“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式應(yīng)用于糖尿病患者血糖管理中， 旨在為糖尿病患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月至12 月選取我院內(nèi)分泌科收治的糖尿病患者92 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國糖尿病協(xié)會2009 年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清晰、語言表述正常、溝通無障礙；③在知情同意下參與本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個月有過心肌梗死及3 個月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中； ②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全； ③合并精神障礙、 惡性腫瘤或生活不能自理患者；④中途退出研究。

1.2 方法 對照組行常規(guī)性健康教育，患者首次就診后為其建立健康檔案， 并對患者進(jìn)行口頭糖尿病健康教育， 于出院后 4 周、8 周、12 周指導(dǎo)患者進(jìn)行門診隨訪。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上對患者實施“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式，具體措施如下。

1.2.1 建立管理團隊 團隊由糖尿病專家、 內(nèi)分泌責(zé)任醫(yī)師、糖尿病管理專員及患者組成。 由內(nèi)分泌科專家組成本次研究的糖尿病專家委員會， 對臨床責(zé)任醫(yī)師及糖尿病管理專員進(jìn)行為期2 周的糖尿病專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以《中國糖尿病防治指南2010》為準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識、糖尿病藥物與非藥物治療知識、血糖控制技巧、并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理及隨訪技巧等。 由內(nèi)分泌臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行診治并制定個體化護(hù)理干預(yù)方案， 由糖尿病管理專員對患者進(jìn)行全面評估，并及時對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。

1.2.2 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育內(nèi)容 患者就診時由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂適合患者的個體化治療方案并建立健康檔案， 利用健康達(dá)標(biāo)手冊對患者進(jìn)行糖尿病知識健康宣教，內(nèi)容包括：①糖尿病定義、糖尿病自身危險因素、血糖儀使用、高血糖對靶器官的損害、指導(dǎo)患者在家中測量血壓、 鼓勵患者積極進(jìn)行血糖監(jiān)測并將結(jié)果記錄在健康達(dá)標(biāo)手冊上， 以便隨訪時了解患者血糖情況。 ②為患者制定個體化非藥物治療方案，鼓勵患者調(diào)整生活方式，了解降糖藥物類別、不良反應(yīng)、用藥注意事項等，并根據(jù)隨訪時血糖情況及時調(diào)整用藥治療方案。 ③患者離院后，由糖尿病管理專員通過電話隨訪或微信對患者進(jìn)行隨訪及教育，利用自擬的健康達(dá)標(biāo)手冊幫助患者更好地了解糖尿病相關(guān)知識，手冊內(nèi)容包括血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、一日三餐飲食標(biāo)準(zhǔn)、每周運動量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)， 通過健康達(dá)標(biāo)手冊明確糖尿病治療控制目標(biāo)，并在出院后4 周、8 周、12 周指導(dǎo)患者進(jìn)行門診隨訪。

1.2.3 實施“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”計劃 由管理團隊定期與患者通過微信、 電話或上門隨訪的方式了解患者居家期間疾病管理情況（包括是否遵醫(yī)囑用藥、是否合理飲食、按要求運動等），并根據(jù)患者描述及血糖控制情況評估患者健康目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。 根據(jù)評估結(jié)果由管理團隊與患者及其家屬共同制定合適的目標(biāo)及計劃，且目標(biāo)制定時允許患者及其家屬參與，以提高患者參與疾病管理的積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病管理能力 分別于干預(yù)前、 干預(yù)3 個月后應(yīng)用自擬的《糖尿病患者疾病管理能力評定量表》評價兩組疾病管理情況，量表包括飲食管理（8 條目）、運動管理（8 條目）、用藥管理（8 條目）、血糖監(jiān)測管理（7 條目）、日常生活管理（7 條目）、情緒管理（7 條目），共 45 條目，每條目采用 1～4 級評分，總評分 45～180 分， 分值越高提示患者疾病管理能力水平越高。量表內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.896，重復(fù)測量信度為0.911，提示問卷有良好的信效度。

1.3.2 空腹血糖控制有效率 是指患者空腹血糖控制在6.0 mmol/L， 控制有效率=控制有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組低血糖、高血糖、黎明現(xiàn)象、糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生率。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖；糖尿病的空腹血糖≥7.0mmol/L 診斷為高血糖； 黎明現(xiàn)象指糖尿病患者黎明時分出現(xiàn)的高血糖癥； 糖尿病足是指彩色超聲多普勒檢查患者股動靜脈、腘動靜脈及足背動脈出現(xiàn)閉塞情況。

1.3.4 滿意率 采用自擬的《患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評價，問卷包括健康教育、血糖控制效果及隨訪指導(dǎo)等方面，共25 個條目，每個條目采用1～4 級評分，總評分 25～100 分，＞90 分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.912，重復(fù)測量信度為0.890，提示問卷有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 數(shù)據(jù)軟件分析兩組數(shù)據(jù)，兩組疾病管理能力評分為計量資料，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，兩組空腹血糖控制有效率、 并發(fā)癥發(fā)生率及滿意率為計數(shù)資料，以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較 兩組干預(yù)前疾病管理總評分及各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者疾病管理總評分及各維度評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組空腹血糖控制有效率、 滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組空腹血糖控制有效率及患者滿意率高于對照組（P＜0.05），而低血糖、高血糖、黎明現(xiàn)象、糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式對糖尿病患者疾病管理能力的影響 研究[6]指出，糖尿病患者血糖控制效果與疾病管理能力密切相關(guān)， 提高患者疾病管理能力將有助于控制患者血糖，降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者病情。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者疾病管理總評分均高于對照組（P＜0.05），提示“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式能有效提高糖尿病患者疾病管理能力，研究結(jié)果與陳怡[7]建立糖尿病監(jiān)護(hù)團隊對糖尿病患者實施監(jiān)護(hù)獲得的結(jié)果相似。 考慮可能由于“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)” 健康教育模式通過設(shè)立糖尿病管理專員督促患者遵醫(yī)囑進(jìn)行各項日常生活管理， 強化了患者疾病健康管理意識，從而提高患者疾病管理能力。 另外，通過應(yīng)用健康達(dá)標(biāo)手冊，使患者能明確各項管理達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，有助于患者及時調(diào)整干預(yù)方案，從而更好地達(dá)到 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”的目的[8，9]。 另外，糖尿病專員利用健康達(dá)標(biāo)手冊進(jìn)行電話教育、溝通，幫助患者能更好地了解糖尿病相關(guān)知識， 從而提高患者糖尿病自我管理能力，使患者能更加明確血糖控制目標(biāo)，提高患者疾病管理能力[10，11]。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較（分，）

時間 組別 例數(shù) 飲食管理 運動管理 用藥管理 血糖監(jiān)測管理 日常生活管理 情緒管理 疾病管理總評分干預(yù)前 觀察組 46 21.20±5.36 20.98±5.26 20.18±4.89 20.56±4.23 20.44±4.26 20.72±4.78 121.56±12.56對照組 46 21.28±5.78 20.02±5.36 20.11±4.80 20.18±4.56 20.26±4.56 21.25±4.69 122.02±14.78 t 0.069 0.867 0.069 0.414 0.195 0.537 0.161 P 0.945 0.388 0.945 0.679 0.845 0.593 0.872干預(yù)后 觀察組 46 30.10±4.99 28.98±5.44 28.11±5.10 28.96±5.39 28.15±5.79 28.52±6.02 170.12±10.23對照組 46 26.88±5.42 25.36±4.69 24.25±4.36 24.22±5.78 23.96±5.03 24.10±5.69 148.25± 9.26 t 2.964 3.418 3.902 4.068 3.705 3.619 10.749 P 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組空腹血糖控制有效率、滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3.2 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式對糖尿病患者血糖控制有效率影響 血糖控制效果將直接影響糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率[4]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖控制有效率及患者滿意率高于對照組（P＜0.05），表明 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)” 健康教育模式能有效控制患者血糖，有利于患者病情預(yù)后。 這可能由于“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式一方面可提高護(hù)士對糖尿病的護(hù)理能力，使護(hù)理人員能更好地認(rèn)識糖尿病管理的重要性[12]。另一方面，“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式可提高患者疾病管理能力， 使患者能及時發(fā)現(xiàn)糖尿病管理過程中存在的問題，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。

3.3 “醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式對糖尿病患者并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組低血糖、高血糖、黎明現(xiàn)象、 糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式能有效降低糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生。 考慮可能由于“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式可確?；颊呒膊≈委熛到y(tǒng)性、科學(xué)性及有效性， 提高患者對糖尿病的認(rèn)識及疾病管理能力，從而有效控制血糖，避免血糖控制不佳而引起的并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后[14]。

4 小結(jié)

“醫(yī)患雙達(dá)標(biāo)”健康教育模式可有效提高糖尿病患者血糖管理能力， 穩(wěn)定患者血糖， 降低相關(guān)并發(fā)癥，提高患者治療滿意率。