崔穎穎 孫玉榮 胡慧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎移植是尿毒癥患者延長(zhǎng)壽命及提高生活質(zhì)量的一種方法， 但腎移植術(shù)后心腦血管病發(fā)病率明顯增高[1]。 發(fā)病率與病死率約為一般人群的10 倍， 其引起的死亡占腎移植術(shù)后1 年死亡總數(shù)的40%。 冠狀動(dòng)脈旁路移植是冠心病的最佳治療方式。 冠心病合并慢性腎功能不全時(shí)， 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 腎移植患者接受冠心病外科治療國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。 我科曾收治兩例腎移植術(shù)后嚴(yán)重冠脈病變的患者，在全面的術(shù)前檢查與術(shù)前治療后，在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，兩例患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2 例患者均由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，病例1：女性，63歲， 腎移植術(shù)后8 年， 冠脈造影示前降支近段狹窄90%， 回旋支遠(yuǎn)端狹窄95%， 右冠狀動(dòng)脈中段狹窄80%，后降支狹窄 70%。 病例 2：男性，51 歲，腎移植術(shù)后7 年，冠脈造影示左主干末端狹窄90%，前降支開(kāi)口狹窄90%，回旋支開(kāi)口狹窄95%，右冠狀動(dòng)脈中段完全閉塞。 兩例患者，均在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染，著重保護(hù)移植腎，抑酸保護(hù)胃黏膜，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，營(yíng)養(yǎng)心肌，化痰等對(duì)癥治療與護(hù)理，病情穩(wěn)定，分別于術(shù)后第3 天、術(shù)后第4 天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，于術(shù)后第10天，第12 天出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 兩例患者病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，多年頻繁出入院，心理壓力大，情緒悲觀，病房護(hù)士多次利用科室“宣教會(huì)” 介紹成功病例，與病友交談溝通的方式增強(qiáng)其信心，以視頻、紙質(zhì)材料、專人講解的方式為患者介紹手術(shù)的必要性，治療護(hù)理配合的方法，根據(jù)患者的心理特征給予耐心細(xì)致的解答， 緩解其緊張恐懼的心理。 并根據(jù)患者腎移植病史的特殊病情，針對(duì)性指導(dǎo)患者清淡飲食，避免勞累，并學(xué)會(huì)記錄出入量，床上排便及有效咳嗽。

2.2 心功能維護(hù) 兩例患者心臟超聲LVEF34%、42%。 均給予擴(kuò)冠抗血小板、強(qiáng)心利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制心室率、減少心肌耗氧治療。 兩例患者心功能均為II 級(jí)，囑其嚴(yán)格臥床，于術(shù)前1 周停用阿斯匹林，改用低分子肝素鈣。 口服倍他樂(lè)克47.5mg，qd。 維持心室率60～90 次/分。 嚴(yán)格記錄出入量，保持出入平衡，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg，iv。

2.3 完善術(shù)前檢查及指導(dǎo)用藥 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成移植腎超聲，正確服用抗排異藥物。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 輸液管理 對(duì)于心臟搭橋術(shù)后， 手術(shù)創(chuàng)傷引起“第三間隙效應(yīng)” ,體液重新分布,表現(xiàn)為組織水腫和漿膜腔積液,并導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。 研究表明,減輕液體正平衡量,盡早促進(jìn)液體負(fù)平衡出現(xiàn)可使手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥減少[2]。 心臟術(shù)后的常規(guī)做法是“拉晶體、補(bǔ)膠體”，使用利尿劑，控制每日液體出入處于負(fù)平衡。 使機(jī)體處于一個(gè)相對(duì)“干”的狀態(tài),促進(jìn)氧的彌散,有利于肺泡氣體的交換,并減輕容量負(fù)荷相對(duì)過(guò)?？赡軐?dǎo)致的呼吸循環(huán)功能異常。 限制體液負(fù)平衡主要顧慮有： 可能發(fā)生亞臨床的低循環(huán)血量和其所致的器官功能不全,特別是腎功能衰竭。 此兩例患者的液體管理正是面臨這樣一個(gè)左右為難的境地。 因此，在出入量監(jiān)控上，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征下,根據(jù)尿量、尿比重、 CVP 變化,采用邊治療邊觀察邊調(diào)整的分量給液方法， 維持腎灌注的基礎(chǔ)上盡量少的小劑量使用利尿劑， 在保證心臟肺臟功能的基礎(chǔ)上維護(hù)腎功能。 此2 例患者的術(shù)后出入量見(jiàn)表1。

表1 兩患者術(shù)后前3 天每日出入量（mL）

3.2 積極預(yù)防感染 因腎移植患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，免疫功能低下，易發(fā)生各種感染。 因此，對(duì)患者采取保護(hù)性隔離及感控監(jiān)測(cè)， 加強(qiáng)各種基礎(chǔ)護(hù)理防治繼發(fā)感染。

3.2.1 保護(hù)性隔離 為預(yù)防交叉感染， 術(shù)后患者安置在監(jiān)護(hù)室，百萬(wàn)級(jí)空氣層流，嚴(yán)格限制進(jìn)出人員，懸掛保護(hù)性隔離標(biāo)識(shí)，外來(lái)物品先用臭氧消毒機(jī)消毒，每日用含有效氯500 mg/L 的消毒液擦拭地面及床單位3 次，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.2.2 體溫 當(dāng)人體體溫低于36 ℃時(shí),交感神經(jīng)興奮,外周血管收縮，使心臟負(fù)荷增加，增加了心肌做功，導(dǎo)致心肌缺血，增加了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。體溫每升高1 ℃，基礎(chǔ)代謝率升高10%，心肌耗氧增加，不利于心臟術(shù)后恢復(fù)。 遵循四肢末梢保暖、中心降溫原則，患者入室后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛溫，兩例患者入室后監(jiān)測(cè)肛溫為36～36.2 ℃， 用棉被給予保暖，室溫維持在 23～25 ℃，經(jīng)過(guò) 2～4 h 肛溫回升至 37 ℃，撤去棉被，棉墊包裹四肢末梢，身上蓋純棉被單。 若肛溫超過(guò) 38 ℃即用冰袋控制體溫, 肛溫超過(guò)39 ℃，采用冰毯機(jī)物理降溫或藥物降溫。 2 例患者最高體溫38.3～38.5 ℃，用冰袋物理降溫均收到較好效果。

3.2.3 皮膚護(hù)理 術(shù)后兩例患者壓瘡評(píng)分別為9、10分，為高危狀態(tài)。 給予患者臥氣墊床，并于骶尾處給予3D 束狀發(fā)泡式泡沫敷料保護(hù)，使受壓局部壓力重新分布，從而緩解受壓情況，改善局部血液循環(huán)，有效預(yù)防壓瘡。 每 1～2 h 幫助患者翻身1 次，動(dòng)作輕柔,避免用力拉拽，夜間每3 h 翻身1 次，左右30°側(cè)臥位交替翻身，并用軟枕支撐。 無(wú)張力粘貼固定各種管路，保護(hù)管路安全且避免對(duì)患者皮膚、黏膜等造成損傷。 每次排便后及時(shí)清洗肛周，噴3M 傷口保護(hù)膜保護(hù)，預(yù)防肛周破潰。 2 例患者無(wú)壓瘡發(fā)生，肛周皮膚完好。

3.2.4 低免疫狀態(tài)的護(hù)理 每日于手術(shù)切口敷料周邊10 cm 以內(nèi)，洗必泰皮膚洗劑擦洗1 次，每日全身溫水擦洗1 次。 為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，分別于術(shù)后第3 天， 第4 天拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管及橈動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管，并行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)致病菌生長(zhǎng)。 第3 天及第4 天拔除尿管。

3.3 氣道護(hù)理 肺部感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是致死的主要原因。 因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilation Associated Pneumonia,VAP)的預(yù)防非常重要。 嚴(yán)格遵守預(yù)防VAP 集束化策略， 每日主班護(hù)士定時(shí)督查，逐條落實(shí)。 應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管路，使用密閉式吸痰管，保持無(wú)菌密閉系統(tǒng)。 為了減輕氣道損傷，保持呼吸道通暢，給予適時(shí)吸痰，即：在血氧飽和度下降、咳嗽或聞及痰鳴音、呼吸機(jī)高壓報(bào)警等情況下吸痰。 同時(shí)，在無(wú)菌條件下,及時(shí)準(zhǔn)確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本協(xié)助病原學(xué)診斷。 使用含銀離子的漱口液及碳酸氫鈉交替應(yīng)用，進(jìn)行口腔護(hù)理每天3～4 次，清除口腔寄生菌，預(yù)防口腔感染。抬高床頭30°，保持半臥位，鼻飼時(shí)調(diào)整至45～60°，鼻飼后30 min 內(nèi)避免翻身、吸痰等操作，避免誤吸。防止冷凝水逆流，監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25～30 cmH2O，取消氣囊放氣。 拔除氣管插管后，遵醫(yī)囑予以低流量吸氧，并輸注化痰藥物，霧化吸入每天4次，每2 h 協(xié)助患者翻身、叩擊背部排痰1 次，并定期留取痰培養(yǎng)送檢。 此2 例患者痰培養(yǎng)致病菌（-）。

3.4 移植腎的監(jiān)測(cè)維護(hù) 此兩例患者分別于7 年前，8 年前行腎移植術(shù)。非體外搭橋避免了體外循環(huán)對(duì)腎臟的不利影響， 術(shù)后早期血肌酐 （Serum creatinine，Scr）仍有顯著升高。 圍術(shù)期Scr 變化趨勢(shì)與體外循環(huán)搭橋相似， 不能避免術(shù)后急性腎功能衰竭的發(fā)生[3]。因此，腎功能的維護(hù)對(duì)于此類(lèi)患者至關(guān)重要。

3.4.1 預(yù)防移植腎排斥反應(yīng)及抗排異藥物護(hù)理 正確時(shí)間、正確方式給予抗排斥藥。 此兩例患者采用環(huán)孢素A，驍悉，甲強(qiáng)龍進(jìn)行抗排異治療。 這些藥物有與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，因此嚴(yán)格掌握用藥劑量，服用及時(shí)準(zhǔn)確。 定時(shí)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，根據(jù)監(jiān)測(cè)值調(diào)整用藥劑量。 為保證監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確， 在下次服藥前30 min 抽取血標(biāo)本，并注意飲食及藥物的影響(如葡萄汁及氟康唑、利福平等藥物可影響其濃度) 環(huán)孢素服用應(yīng)在飯前1 小時(shí)，每天固定時(shí)間服用[4]。 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，以早期發(fā)現(xiàn)毒副作用。

3.4.2 維持良好的腎灌注 使用小劑量多巴胺 （分別為 3 μg/kg·min 和 5 μg/kg·min）擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，使動(dòng)脈壓保持在 120～150/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均壓保持在80 cmHg 左右。

3.4.3 預(yù)防腎前性腎損傷 術(shù)后早期精細(xì)管理出入量，觀察有無(wú)尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷及皮膚干燥、松弛等表現(xiàn)，避免過(guò)度利尿造成容量不足，導(dǎo)致腎前性腎損傷。 對(duì)于有縮血管作用的藥物嚴(yán)格控制濃度，避免引起腎血管收縮加重腎功損害。 兩例患者均未出現(xiàn)明顯的腎前性損害癥狀。

3.4.4 減少外源性毒素的損傷 盡量選擇腎毒性小的抗生素；注意避免使用損害腎功能的藥物，如大劑量袢利尿劑、非甾體消炎藥等；輸血應(yīng)用近期的新鮮血。

3.4.5 每日采血監(jiān)測(cè)血肌酐及尿素氮的變化 此兩例患者術(shù)前 1 天 CREA 為 102 umol/L 和 116 umol/L，術(shù)后即時(shí) CREA 為 108 umol/L 和 120 umol/L， 術(shù)后第 1 天晨 CREA 為 160 umol/L 和 183 umol/L，CREA分別于術(shù)后第3 天及第4 天降至正常范圍。

3.5 心包縱隔引流管的護(hù)理 術(shù)后每小時(shí)測(cè)量并記錄雙側(cè)胸腔引流液的量、 顏色和性質(zhì)， 引流瓶保持10～15 mmHg 的負(fù)壓,每 30 min 擠壓引流管，保持引流通暢，防止發(fā)生引流管堵塞，引起心包填塞或低心排等并發(fā)癥。 監(jiān)測(cè)引流液＞100 mL/h 或 突 然 增多 ，持續(xù)時(shí)間＞2 h ，伴心率增快，脈壓變小，血壓下降( 收縮壓低于 90 mmHg) ，其中一項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，予以處理。 當(dāng)中心靜脈壓進(jìn)行性升高，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，四肢不溫、蒼白，尿量顯著減少等，表示有低心排的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理。此2 例患者術(shù)后24 h 引流液均＜200 mL。 分別于術(shù)后第 3 天，第 4 天，24 h 總引流量＜50 mL，顏色淡紅，拔除引流管。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 手術(shù)當(dāng)日12 h 給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，其含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，低聚肽經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。 同時(shí)不含乳糖， 避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問(wèn)題。 給予百普力于鼻腸管經(jīng)微量泵加溫輸注，每日攝熱卡保證在1 500 kcal，抬高床頭，防止誤吸。 待拔除氣管插管后，由粥等少渣飲食逐步過(guò)渡到高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，注意低鹽、低糖、低脂,并加能全素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、低脂肪食物。 嚴(yán)密觀察胃腸道功能，無(wú)腹脹腹痛且腸鳴音正常，于術(shù)后1 天給予胃腸動(dòng)力藥物，術(shù)后3 天灌腸，觀察大便顏色性質(zhì)為黃色軟便。

3.7 預(yù)防深靜脈血栓及肢體功能鍛煉 使用速碧林(低分子肝素)皮下注射bid，抗凝期間注意觀察傷口有無(wú)滲血，皮下有無(wú)出血點(diǎn)。 患者臥床期間協(xié)助其保持肢體功能位， 定時(shí)為患者按摩下肢并使用下肢序貫加壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。 兩例患者均于術(shù)后第4 天經(jīng)護(hù)士及家屬協(xié)助下地活動(dòng)。

3.8 傷口護(hù)理 患者胸部切口予以雙層胸帶固定,每次咳嗽時(shí)，護(hù)士或家屬協(xié)助按壓保護(hù)以防傷口裂開(kāi)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 遵醫(yī)囑給予人血白蛋白20 g/d 靜脈點(diǎn)滴，并應(yīng)用胰島素微量泵靜脈泵入，控制血糖在10 mmol／L以下。 囑患者不可用力排便，戒煙酒。 經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理，2 例患者傷口一期愈合。

3.9 心理護(hù)理及康復(fù)護(hù)理 術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員增加對(duì)患者的關(guān)注，隨時(shí)傾聽(tīng)患者的感受，多溝通多交流，了解其心理狀態(tài)，遵醫(yī)囑應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)痛藥物，增加患者的舒適性， 并于術(shù)后第1 天開(kāi)始每日安排家屬探視30 分鐘，通過(guò)親情的鼓勵(lì)與陪伴，2 例患者均心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極配合治療。 術(shù)后1 天拔除氣管插管后逐步從床上坐起、床旁站立，繞床旁活動(dòng)順序進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，以不勞累為宜。 終止活動(dòng)即患者不能耐受（覺(jué)得太累，大量出汗，腿軟，心率增加20%以上）。

3.10 出院指導(dǎo) 半年內(nèi)禁止擴(kuò)胸、提重物，避免勞累，戒煙酒，避免暴飲暴食，飲食清淡少量多餐，注意飲食衛(wèi)生，防止便秘。控制體重及尿量。出院后嚴(yán)格正確服用藥物，避免進(jìn)食影響免疫抑制藥物濃度的葡萄柚及禁用補(bǔ)品如：人參，冬蟲(chóng)夏草等。出院后定時(shí)遵囑復(fù)查肝腎功能、免疫抑制劑血藥濃度及移植腎超聲。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及DCD 捐獻(xiàn)的增多，腎移植后患者逐年增多隨之而來(lái)的腎移植術(shù)后合并心血管疾病患者的需求對(duì)心臟外科的治療及護(hù)理技術(shù)提出挑戰(zhàn)，腎移植術(shù)后合并冠心病患者的手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。 而由于腎移植術(shù)后患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，心理護(hù)理尤為重要。 術(shù)后護(hù)理中的呼吸道護(hù)理， 液體管理以及抗排異護(hù)理， 抗感染護(hù)理， 更是重中之重。 此2 例患者在系統(tǒng)治療護(hù)理之下，安全完成了手術(shù)，恢復(fù)良好。