趙麗麗 唐明霞

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

作為嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，缺血性腦卒中不僅是導(dǎo)致患者死亡的第三大病因，也是長(zhǎng)期致殘的首位病因。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)70%的存活患者存在不同程度肢體和認(rèn)知功能障礙，不僅嚴(yán)重影響其日常生活能力，還會(huì)因?yàn)橹w功能障礙或殘疾使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的病恥感，自尊心受損，甚至?xí)l(fā)情感、心理和人格障礙[1]。 因此，減輕患者殘疾，降低其病恥感，促進(jìn)其功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。 針對(duì)腦卒中患者的康復(fù)治療， 有學(xué)者提出了一套有序且規(guī)范的分層級(jí)、分階段腦卒中康復(fù)方案和臨床路徑，其是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)的腦卒中早期康復(fù)臨床路徑和相應(yīng)的治療方案[2]。 團(tuán)體心理治療則是一種廣泛應(yīng)用于臨床的心理干預(yù)技術(shù)，其被證實(shí)有利于患者的心理康復(fù)[3]。本研究則將康復(fù)臨床路徑與團(tuán)體心理療法聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后的康復(fù)，觀察其對(duì)患者病恥感及日常生活、運(yùn)動(dòng)能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月至2019 年3 月在我院接受治療的98 例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和研究組各49 例。 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次發(fā)病，病程在7 d 之內(nèi)，或既往有發(fā)作史，但無(wú)神經(jīng)功能障礙遺留；③存在不同程度的口舌歪斜、麻木、偏癱、癡呆、 言語(yǔ)不利等后遺癥狀； ④中重度運(yùn)動(dòng)功能障礙，F(xiàn)ugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）≤85 分；⑤初中以上學(xué)歷，可獨(dú)立完成問卷回答。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有焦慮、抑郁等精神疾病或重大軀體疾病者；②有≥2 次的腦梗死或腦血栓形成病史；③3 個(gè)月內(nèi)有心臟或呼吸停止、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、深靜脈血栓等病史者；④存在或患有其他影響運(yùn)動(dòng)功能的病史或疾病者；⑤不愿意參與本研究或無(wú)法堅(jiān)持完成研究者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 研究組

1.2.1.1 入組第1 d 患者進(jìn)入臨床路徑，臨床路徑主要包括臨床路徑表單、臨床路徑醫(yī)療和護(hù)理工作指南、康復(fù)技術(shù)操作指南。 參與臨床路徑的人員包括醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士。 康復(fù)治療主要包括作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練、言語(yǔ)和吞咽治療、中醫(yī)康復(fù)治療和物理因子治療等。 具體方案見缺血性腦卒中患者臨床路徑表（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.2 團(tuán)體心理治療。 將49 例患者隨機(jī)分為5 組，每組9～10 例，共治療8 次，每次60 min。具體的治療內(nèi)容參照認(rèn)知行為治療理論和既往研究結(jié)果設(shè)計(jì)，目的在于改變患者不良認(rèn)知、促進(jìn)其情緒表達(dá)、提供支持性環(huán)境、提升問題解決技巧和能力等。 所有心理治療師均接受正規(guī)培訓(xùn)。 第一單元（第1～2 次）：患者之間介紹自己的姓名、疾病、愛好、參加心理治療的目的和期望等， 承諾在治療以外場(chǎng)所不討論治療內(nèi)容， 建立基本信任關(guān)系。 同時(shí)引導(dǎo)學(xué)員之間通過(guò)游戲、交流等相互認(rèn)知和了解，形成團(tuán)隊(duì)，建立團(tuán)隊(duì)的參與度和凝聚力，簽訂團(tuán)隊(duì)契約。 引導(dǎo)者同時(shí)就急性缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解， 引導(dǎo)成員關(guān)心和重視疾病進(jìn)展、治療、預(yù)后等問題，并進(jìn)行討論，制定團(tuán)體目標(biāo)。 第二單元（第3～6 次治療）：治療師引導(dǎo)學(xué)員相互交流，敞開心扉，訴說(shuō)和互相傾聽患病后的困惑和內(nèi)心感受， 引導(dǎo)其察覺自身的負(fù)面情緒并分析情緒產(chǎn)生的原因，幫助學(xué)員彼此之間以關(guān)懷、幫助的態(tài)度對(duì)待，互相提供解決方法。 活動(dòng)內(nèi)容包括：通過(guò)角色扮演、 情景演繹等方式了解和分析自己在特定情境下的思維模式和情緒表達(dá)， 團(tuán)隊(duì)一起探討情緒調(diào)控方法；指導(dǎo)患者認(rèn)知和辨明應(yīng)激，認(rèn)識(shí)和了解應(yīng)激對(duì)情緒反應(yīng)的影響和作用，了解應(yīng)激反應(yīng)，訓(xùn)練患者處理應(yīng)激技術(shù)， 指導(dǎo)其通過(guò)解決問題來(lái)進(jìn)行應(yīng)激源的矯正或消除， 從而提升對(duì)應(yīng)激的認(rèn)識(shí)和態(tài)度及降低應(yīng)激強(qiáng)度；指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒管理；幫助患者尋找深層的導(dǎo)致自身不良情緒的信念， 將不合理信念以合理的信念來(lái)取代；幫助患者尋找人際支持，幫助其了解自身人際狀況， 用合理的信念替代其在人際交往中的不合理信念和想法； 鼓勵(lì)患者之間相互幫助和支持，促使其積極尋找社會(huì)支持；培養(yǎng)患者健康性心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者聽說(shuō)技巧，鼓勵(lì)其勇敢表達(dá)自己的想法，可布置相應(yīng)作業(yè)（要求家人一起參與和討論）；分享對(duì)治療和生活的感悟，講述自己與家人及同事之間相處的模式， 分享負(fù)面情緒對(duì)自己的影響以及應(yīng)對(duì)和解決方法， 鼓勵(lì)其通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員和家人的謝意。 治療師在這一過(guò)程中可將態(tài)度積極樂觀且恢復(fù)效果好的成員作為榜樣， 使其他學(xué)員觀察到榜樣成員情緒、行為、運(yùn)動(dòng)功能等方面的變化和進(jìn)展，起到激勵(lì)的作用。 對(duì)于有積極變化的成員要加強(qiáng)鼓勵(lì)，立即給予強(qiáng)化，對(duì)負(fù)面變化要及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行處理。 團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行自我分析，對(duì)自己的思維模式、性格特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、行為模式等進(jìn)行分析，使其發(fā)現(xiàn)自身存在的不足和缺點(diǎn)， 深化自我認(rèn)識(shí)和自身存在價(jià)值，樹立信心。 終止階段（第7～8 次治療）：治療師鼓勵(lì)成員宣泄抑郁情緒， 更深層次表達(dá)自己患病后的內(nèi)心感受， 鼓勵(lì)其談?wù)撟约荷钪邪l(fā)生的變化和看法，指導(dǎo)其正確調(diào)節(jié)情緒，制定新的生活規(guī)劃。 治療結(jié)束前，組織學(xué)員談?wù)搶?duì)團(tuán)體治療的內(nèi)心感受， 告別團(tuán)體， 要求在今后的生活中患者要加強(qiáng)聯(lián)系，相互支持[5]。

表2 缺血性腦卒中患者康復(fù)臨床路徑表

1.2.2 常規(guī)組 保證患者入組時(shí)的基礎(chǔ)條件與研究組一致，給予患者常規(guī)康復(fù)治療方案，入院時(shí)由當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院宣教， 根據(jù)護(hù)理規(guī)范在住院期間進(jìn)行疾病知識(shí)宣教、康復(fù)訓(xùn)練、治療護(hù)理和出院指導(dǎo)等，內(nèi)容不進(jìn)行限制，但時(shí)間與研究組相同，所有的治療內(nèi)容和時(shí)間需如實(shí)記錄在康復(fù)治療記錄單中，每周記錄1 次， 同時(shí)給予患者心理指導(dǎo)和常規(guī)健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病恥感評(píng)估[6]分別于治療前和治療結(jié)束后應(yīng)用病恥感感受問卷（ISMI）對(duì)患者病恥感嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估， 該量表主要是評(píng)估患者對(duì)病恥感的主觀內(nèi)心感受，包括刻板因子、疏遠(yuǎn)因子、抵抗因子、歧視因子、社會(huì)退縮因子5 個(gè)維度，共計(jì)29 個(gè)條目，采用Linkert4 級(jí)評(píng)分法，記錄總分，評(píng)分越高表示病恥感感受越強(qiáng)烈。 本問卷總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.90，具有良好的信度。

1.3.2 日常生活能力評(píng)估[7]分別于治療前和治療結(jié)束后應(yīng)用改良Barthel 指數(shù)（MBI）對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。 該量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：大便（可自控10 分、有時(shí)失禁 5 分、失禁 0 分）；小便（能自控 10分、有時(shí)失禁5 分、失禁0 分）；穿衣（可自主穿衣10分、協(xié)助穿衣5 分、不能自己穿衣0 分）；洗澡（可自主洗澡5 分、協(xié)助洗澡5 分）；進(jìn)食（自主進(jìn)食10 分、協(xié)助進(jìn)食5 分、不能進(jìn)食0 分）；移動(dòng)（自主移動(dòng)15分、 需要部分幫助移動(dòng)10 分、 需要極大幫助移動(dòng)5分、不能自己移動(dòng)0 分）；如廁（自主如廁10 分、協(xié)助如廁5 分、完全不能自己如廁0 分）；行走（自主行走15 分、協(xié)助行走10 分、輪椅協(xié)助5 分，不能自己0分）；上下樓梯（自主上樓梯10 分、協(xié)助上樓梯不能自己上樓梯 0 分）；修飾（佳 5 分、差 0 分）。 總分 100分，評(píng)分越高表示其生活自理能力越高，對(duì)他人的依賴越低。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[7]分別于治療前和治療結(jié)束后應(yīng)用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）對(duì)患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估， 內(nèi)容包括上下肢的肌肉反射活動(dòng)、反射亢進(jìn)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、屈伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、協(xié)調(diào)能力、速度等項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2 分，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分66 分，下肢34 分，總分 100 分，評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)， 并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和校驗(yàn)， 應(yīng)用SPSS23.0 進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)及t 檢驗(yàn)等，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后病恥感評(píng)分比較 治療前兩組患者病恥感各維度和總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后常規(guī)組患者的疏離因子、歧視因子、抵抗因子評(píng)分和總評(píng)分較治療前均降低，治療后研究組患者除刻板因子維度以外的其他維度評(píng)分和總評(píng)分較治療前均降低， 且治療后研究組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后病恥感評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后病恥感評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 刻板因子 t P 疏離因子 t P 歧視因子 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 49 14.30±3.15 14.08±3.51 0.327 0.745 14.97±3.05 13.12±2.98 3.037 ＜0.001 12.17±2.08 11.24±2.49 2.006 0.048研究組 49 14.74±3.39 13.96±3.06 0.337 0.737 14.93±3.12 11.25±2.90 6.047 ＜0.001 12.29±2.58 8.95±2.03 7.122 ＜0.001 t 0.666 0.180 0.064 3.148 0.253 4.990 P 0.507 0.857 0.949 0.002 0.800 ＜0.001組別 例數(shù) 社會(huì)退縮 t P 抵抗因子 t P 總分 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 49 14.43±3.12 13.95±4.01 0.661 0.510 12.32±2.07 11.03±2.14 3.033 ＜0.001 68.19±8.05 63.42±7.90 2.960 0.004研究組 49 14.60±2.97 12.15±2.06 4.745 ＜0.001 12.71±2.48 9.96±2.35 5.634 ＜0.001 69.27±10.02 56.27±7.55 7.253 ＜0.001 t 0.276 2.795 0.845 2.357 0.588 4.465 P 0.783 0.006 0.400 0.020 0.558 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后日常生活、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)BI 及上、下肢FMA 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 MBI 及上、下肢 FMA評(píng)分較治療前均升高，且治療后常規(guī)組低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

3.1 康復(fù)臨床路徑聯(lián)合團(tuán)體心理治療可以降低患者病恥感 本研究結(jié)果顯示研究組患者治療后的病恥感評(píng)分低于常規(guī)組， 提示康復(fù)臨床路徑結(jié)合團(tuán)體心理療法有助于降低患者的病恥感。 腦卒中患者普遍存在心理障礙， 其不良的預(yù)后和不可逆的損傷使患者因?yàn)樯顭o(wú)法自理、 生活需要被協(xié)助和需要長(zhǎng)期被照顧等問題產(chǎn)生不同程度的羞恥體驗(yàn)，即病恥感。病恥感的產(chǎn)生會(huì)極大地影響患者的康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量，使患者社會(huì)活動(dòng)減少，社會(huì)身份喪失，對(duì)其尋找社會(huì)資源幫助產(chǎn)生很大的限制。 康復(fù)臨床路徑是一種分層級(jí)、分階段腦卒中康復(fù)方案，但需要患者有較高的康復(fù)主動(dòng)性。 但研究指出，病恥感會(huì)對(duì)腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中的主動(dòng)性和功能恢復(fù)效果產(chǎn)生不利影響，使患者的康復(fù)表現(xiàn)和結(jié)局降低。 但目前，臨床有關(guān)腦卒中患者病恥感的研究和干預(yù)均未得到重視[8,9]。 團(tuán)體心理治療是一種有效的醫(yī)學(xué)心理干預(yù)方式，其通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員之間的交流和互動(dòng)可促進(jìn)成員的自我了解、接納、發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)，其具有增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力、改善人際溝通、構(gòu)建社會(huì)支持體系等作用，對(duì)不同人群都具有廣泛的適用性。 本研究中以認(rèn)知行為治療理論為依據(jù)， 設(shè)計(jì)了針對(duì)缺血性腦卒中患者的團(tuán)體心理治療方案， 通過(guò)提供患者宣泄情感的環(huán)境氛圍，糾正其錯(cuò)誤地自我羞辱感的信念，激發(fā)團(tuán)體成員之間共同面對(duì)、 互相幫助的動(dòng)力等來(lái)減少患者的孤立感， 而康復(fù)效果的改善又能幫助患者盡快實(shí)現(xiàn)自理能力，提高康復(fù)自信心和滿足感。

3.2 康復(fù)臨床路徑聯(lián)合團(tuán)體心理治療可以改善患者日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能 本研究結(jié)果顯示研究組患者治療后的日常活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組， 提示康復(fù)臨床路徑結(jié)合團(tuán)體心理療法有助于改善患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能。 循證醫(yī)學(xué)研究指出， 腦卒中患者的早期康復(fù)治療在降低患者致殘率和提高生活質(zhì)量方面的作用已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外的公認(rèn)。 腦卒中康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)體系發(fā)展的重中之重，但其同時(shí)也存在很多問題，例如缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不同地區(qū)、醫(yī)院，甚至是醫(yī)務(wù)人員缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范性的康復(fù)治療方法和流程，以及缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)?？祻?fù)臨床路徑是指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)缺血性腦卒中患者的治療、 康復(fù)護(hù)理等制定出一個(gè)最為合適的康復(fù)照護(hù)計(jì)劃，是一種現(xiàn)代化的護(hù)理管理模式，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、康復(fù)宣教、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等手段為縱軸， 將整體的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃制定成一個(gè)日程計(jì)劃表，不僅能保證康復(fù)訓(xùn)練的完整和優(yōu)質(zhì)完成，顯著提升康復(fù)效果， 還能減少資源浪費(fèi)， 縮短康復(fù)時(shí)間，同時(shí)能實(shí)現(xiàn)患者、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間的信息共享[10]。臨床路徑康復(fù)治療與常規(guī)康復(fù)最大的不同在于前者對(duì)具體的康復(fù)治療技術(shù)和內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化， 進(jìn)而能有效促進(jìn)康復(fù)治療效果的提高[11]。

綜上所述，康復(fù)臨床路徑結(jié)合團(tuán)體心理療法能降低缺血性腦卒中患者的病恥感，有利于患者的認(rèn)知功能障礙和心理康復(fù)，使其能夠積極參與到術(shù)后的康復(fù)治療中，從而能提高患者日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

表4 兩組患者治療前后日常生活、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者治療前后日常生活、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) MBI 指數(shù) t P 上肢FMA t P 下肢FMA t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 49 43.10±8.94 52.37±8.04 5.397 ＜0.001 22.11±7.89 30.07±9.85 4.415 ＜0.001 13.57±5.19 26.06±6.83 10.192 ＜0.001研究組 49 44.03±9.01 74.29±10.08 15.667 ＜0.001 21.93±8.08 41.04±7.92 11.823 ＜0.001 14.03±5.74 30.63±6.47 13.435 ＜0.001 t 0.513 11.900 0.112 6.076 0.416 3.400 P 0.609 ＜0.001 0.911 ＜0.001 0.678 ＜0.001