石倩 王悅 魯軍帥 董曉璠

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 天津 300060）

神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)具有手術(shù)難度大、 術(shù)野暴露時間久等特點， 細菌極易侵入腦組織而發(fā)生手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）[1]?！吨袊窠?jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）》[2]報道我國神經(jīng)外科醫(yī)院SSI 發(fā)生率為2.6%～5%。 手術(shù)部位感染患者的死亡風(fēng)險是未感染患者的4～5 倍[3]。 此外，SSI 還會導(dǎo)致患者住院時間延長， 住院費用增加，是神經(jīng)腫瘤外科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。20 世紀(jì)70 年代美國提出了“整合醫(yī)學(xué)”的概念，其主要表現(xiàn)形式是多學(xué)科協(xié)作（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）的診療和照護模式，MDT 的開展使得護理人員在跨學(xué)科協(xié)作中可以發(fā)揮自身專業(yè)特色， 主導(dǎo)和參與不同形式的多學(xué)科合作活動，協(xié)調(diào)各學(xué)科資源，促進患者最佳康復(fù)結(jié)局[4]。 近年來，我科將以MDT 應(yīng)用于神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)部位感染的管理中，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審查通過后，方便抽樣選取2016 年7 月至2017 年6 月接受神經(jīng)外科手術(shù)的開顱患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦腫瘤擇期手術(shù)；無手術(shù)禁忌證；需要接受靜脈全身麻醉；順利完成手術(shù)，返回病房。 排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫力低下；術(shù)前確診感染征象；手術(shù)部位存在開放性傷口，如術(shù)前留置腦室外引流管路。 按照上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者114 例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組56 例和觀察組58 例，其中對照組安排于A 病房，觀察組置于B 病房。 兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、術(shù)式及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)部位管理模式，醫(yī)生和護士各自執(zhí)行工作流程。 醫(yī)生負(fù)責(zé)開具備皮、抗生素使用醫(yī)囑，處理手術(shù)后傷口并發(fā)癥；護士按照常規(guī)進行皮膚準(zhǔn)備， 所有手術(shù)患者頭發(fā)全部剃除，然后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗，術(shù)前健康教育，執(zhí)行抗生素用藥醫(yī)囑，觀察傷口并發(fā)癥等。 檢驗員、藥劑師、感控專員按照醫(yī)院要求執(zhí)行各自工作。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 MDT 組成 由護理主管院長牽頭，跨學(xué)科、多部門聯(lián)合，涉及神經(jīng)外科醫(yī)療、護理、感染管理等專業(yè)領(lǐng)域，并協(xié)同檢驗科、藥事委員會等多部門聯(lián)動，分為MDT 領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組[5]。 分管護理副院長為領(lǐng)導(dǎo)小組組長，負(fù)責(zé)MDT 的統(tǒng)籌工作，科室護士長、抗感染科科長作為組長，負(fù)責(zé)制定成員職責(zé)和工作流程； 工作小組由2 名神經(jīng)外科醫(yī)生、5 名神經(jīng)外科護士、1 名感控專員、1 名檢驗科專員、1 名藥劑師組成。

1.2.2.2 MDT 實施方案 ①由護士與各專科人員溝通后， 組織制定多學(xué)科感染管理團隊人員構(gòu)成和分工模式圖，該模式圖分為內(nèi)圈和外圈，明確了患者SSI的具體指標(biāo)、 各個感染管理人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、 具體職責(zé)。 SSI 感染管理原則是：自我定位、角色專注、閉環(huán)交流、簡化原則。 見圖1。

圖1 MDT 分工模式圖

②開展同質(zhì)化培訓(xùn)，由護士向藥事委員會申請，對醫(yī)、護、檢驗進行培訓(xùn)，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》確定神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤科術(shù)前預(yù)防性使用抗生素目錄（I 類清潔傷口以一、二代頭孢類抗生素為主），達到使用抗菌藥物范圍同質(zhì)化；主班護士通過與醫(yī)生、麻醉師及手術(shù)室護士協(xié)調(diào)，建立有效溝通機制，根據(jù)手術(shù)接臺進展情況，由手術(shù)室護士通知抗炎護士患者的手術(shù)時間后， 抗炎護士給予患者輸入術(shù)前抗炎藥物，確?；颊咝g(shù)前0.5～2 h 抗生素的輸入，維持血藥濃度，完成抗菌藥物給藥后，主班護士在《患者手術(shù)安全核查單》指定位置進行抗生素劑型、給藥時間的記錄，時間精確到分鐘。 科室護士長每日追蹤給藥時間的有效性，保障患者用藥安全；由感染管理科牽頭， 完善神經(jīng)外科手術(shù)感染防控流程，由感染管理專員對神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士進行培訓(xùn)， 明確皮膚消毒劑為2%葡萄糖氯已定；確定在安置無菌顯微鏡套后、打開顱骨后、接觸植入物前使用無接觸式戴無菌手套法更換手套； 手術(shù)室護士負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)生無菌操作是否合格，鈦板、鈦釘?shù)戎踩胛镯氃谑褂们凹纯檀蜷_等， 確?；颊邍中g(shù)期安全。 ③集束化皮膚管理策略，根據(jù)天津市護理質(zhì)控中心《臨床護理技術(shù)操作執(zhí)行手冊》，備皮護士與醫(yī)生及手術(shù)室護士制定了適合神經(jīng)外科的皮膚準(zhǔn)備 “七部曲”，為一潔，二剪，三剃，四洗，五消，六換，七拆。一潔：清潔，預(yù)防消毒，在手術(shù)前一日，由備皮護士告知患者使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進行淋浴或全身淋浴。 顱內(nèi)壓高、 截癱等自理能力下降的患者，應(yīng)由備皮護士進行床上洗頭、床上擦浴等；二剪：手術(shù)日晨， 醫(yī)生利用影像技術(shù)準(zhǔn)確定位術(shù)前手術(shù)切口，根據(jù)手術(shù)范圍，備皮護士測量擬定切口為中心3 cm 范圍的頭發(fā)， 使用可調(diào)節(jié)電動剃毛器將手術(shù)區(qū)域的頭發(fā)剃至＜1 cm， 后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗；三剃：備皮護士再次使用三刀頭電動剃須刀剃凈全部毛發(fā)；四洗：備皮護士再次使用抗菌/非抗菌肥皂水為患者進行徹底清洗3 遍為長發(fā)者編辮；五消：手術(shù)開臺前、麻醉實施后，手術(shù)室護士使用2%葡萄糖氯已定進行切口部位消毒， 然后用一次性手術(shù)貼膜粘貼，暴露切口部位；六換：創(chuàng)面的感染在24～72 h內(nèi)達到高峰，因此傷口的無菌換藥顯得尤為重要，術(shù)后的第1、2 天醫(yī)生采用一次性換藥包給予患者傷口換藥，之后每隔3 天換藥1 次，直至傷口拆線為止，傷口護士全程參與醫(yī)生的換藥， 并建立傷口管理數(shù)據(jù)庫， 每次換藥時拍照留取影像學(xué)資料, 換藥后, 填寫傷口情況記錄表，傷口記錄表包括:患者一般資料、傷口局部評估情況、本次處理措施、影響傷口愈合的全身因素等，對傷口進行動態(tài)的評估及管理，充分掌握傷口情況。 在敷料的選擇上與醫(yī)生商討決定，若傷口滲血、滲液較多，及時使用藻酸鹽敷料，增加換藥的頻次，若傷口愈合較差，協(xié)助醫(yī)生選擇康惠爾泡沫吸收貼覆蓋傷口，必要時留取傷口滲液標(biāo)本化驗。 若傷口未見異常，術(shù)后3 天使用免洗皂水清洗頭發(fā)。 七拆：傷口管理護士與醫(yī)生共同拆線，掌握傷口的愈合情況，同時為患者做好拆線后傷口管理的健康宣教。④建立多學(xué)科信息化監(jiān)測預(yù)警分析系統(tǒng)， 由主管護理院長牽頭，醫(yī)院信息平臺添加《眾智》醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)， 設(shè)計并使用神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)院感染預(yù)警指標(biāo)，設(shè)置預(yù)警線，專人實時監(jiān)測。監(jiān)測過程發(fā)現(xiàn)疑似院內(nèi)感染后，系統(tǒng)平臺自動警示，定時反饋，組建微信群，方便成員日常溝通、學(xué)習(xí)與交流，術(shù)后傷口護士每天密切監(jiān)測患者的頭部傷口，進行動態(tài)的評估，發(fā)現(xiàn)有滲出、紅、腫、熱、痛等情況，立即報告MDT 小組成員，遵醫(yī)囑留取化驗，并組織討論，包括神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生、護士、藥事、檢驗即時進行分析，發(fā)現(xiàn)存在薄弱環(huán)節(jié)，及時有效采取應(yīng)對措施，促進多環(huán)節(jié)、多部門系統(tǒng)改進。 每月由護士長和醫(yī)療組長召集MDT 成員就傷口感染問題進行多學(xué)科討論會，由傷口護士匯報疑難典型病例，各小組成員采用頭腦風(fēng)暴等方法各抒己見， 對現(xiàn)存的不足提出解決方案，不斷完善操作流程及解決對策等。 每季度將例會內(nèi)容形成書面報告，匯報至分管護理院長，以期由點到面，建立長效機制在全院推廣。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 手術(shù)部位感染率 （Surgical Site Infection，SSI） 根據(jù)2010 年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究手術(shù)部位感染包括患者術(shù)后30 天以內(nèi)發(fā)生的切口淺部組織感染、切口深部組織感染及器官腔隙感染。 使用公式手術(shù)部位感染發(fā)生率=手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)/手術(shù)例數(shù)×100%，院內(nèi)發(fā)生的感染由感控專職護士從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取， 出院后發(fā)生的傷口感染由感控專職護士在患者術(shù)后第30 天通過電話隨訪收集。

1.2.3.2 平均住院日 患者本次手術(shù)的住院天數(shù)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取。

1.2.3.3 患者滿意度 采用住院患者醫(yī)療護理服務(wù)滿意度問卷調(diào)查， 對我科住院出院前的患者進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。 調(diào)查由主班獨立開展問卷調(diào)查，調(diào)查期間無責(zé)任護士、護士長或其他人員陪同，問卷發(fā)放后當(dāng)場回收，填寫有缺項如不能復(fù)填，則剔除。

1.2.3.4 一般自我效能感量表 采用由王才康等[7]翻譯修訂的中文版一般自我效能感量表，量表共10 個條目，每個條目采用Likert4 級評分法，從1 分（完全不正確）～ 4 分（完全正確），總分 10～40 分，得分越高說明自我效能感越高。 量表 Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，本研究量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.88。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同干預(yù)方式患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率、平均住院日、滿意度、成員自我效能感比較，見表2；實施MDT 前后團隊成員的自我效能感得分比較見表3。

表2 兩組患者手術(shù)感染發(fā)生率、平均住院日及滿意度比較

表3 MDT 團隊成員自我效能感評分的比較（分， ）

表3 MDT 團隊成員自我效能感評分的比較（分， ）

組別 n 自我效能感評分 t P對照組 12 24.08±2.81觀察組 12 27.92±2.91-3.284 0.003

3 討論

3.1 實施神經(jīng)外科手術(shù)部位感染MDT 管理使患者得到更加系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、全面的治療，提高患者滿意度 神經(jīng)腫瘤外科患者主要以腦脊髓腫瘤為主，急危重癥多、基礎(chǔ)情況差，其手術(shù)類型雖以I 類切口為主，但手術(shù)時間長、植入物使用率高，加之手術(shù)需要去除骨瓣，打開硬膜，切口部位的死腔難以避免，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時間長等，是醫(yī)院獲得性感染的高危人群。 多學(xué)科團隊是由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成，通過各學(xué)科人員的有機結(jié)合，將多個學(xué)科資源進行整合。相關(guān)文獻顯示[8-10]，通過MDT 模式降低院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率值得推薦。MDT 成員通過檢索、閱讀、分析文獻，在循證基礎(chǔ)上結(jié)合多學(xué)科團隊實施神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)部位感染管理，整合了各?？迫藛T的專業(yè)優(yōu)勢， 為患者提供了更系統(tǒng)、科學(xué)、全面的治療，患者通過各?？迫藛T提供及時、準(zhǔn)確、符合行業(yè)規(guī)范的指導(dǎo)，幫助?？漆t(yī)生和護士及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的風(fēng)險因素， 積極采取干預(yù)措施，取得了顯著的效果，SSI 發(fā)生率下降、平均住院日縮短（P＜0.001），證實了MDT 在神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)部位感染管理中的安全性和有效性。 整個護理實踐過程和MDT 診療相輔相成， 推動科室護理水平的快速發(fā)展，創(chuàng)新性的小切口備皮最大限度地維護了患者美觀， 有助于減少由于手術(shù)外觀改變帶來的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使患者盡量不改變原來的形象，更有利于患者以輕松的心態(tài)回歸社會。 同時也有助于醫(yī)護關(guān)系逐漸向并列—互補模式轉(zhuǎn)變，住院期間對于非術(shù)區(qū)頭發(fā)， 護士為患者進行床上洗發(fā)，女性患者根據(jù)患者不同術(shù)式設(shè)計編辮，通過這樣的護患互動，既有效的暴露手術(shù)部位，保證切口周圍的清潔，又傳遞了人文關(guān)懷，改善患者就醫(yī)體驗，患者滿意度明顯提高（P＜0.001）。

3.2 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染MDT 管理有助于提升醫(yī)務(wù)人員自我效能感 國際專業(yè)學(xué)會在相關(guān)實踐指南、國家標(biāo)準(zhǔn)中對于重癥、外科腫瘤手術(shù)以及慢性病方面均提倡開展多學(xué)科協(xié)作[11-13]。 MDT 使醫(yī)、護及其他專業(yè)人員組成了一個治療團隊， 使其溝通與合作更直接、更密切，為成員營造了一個和諧、積極的人文環(huán)境； 其次，MDT 是對患者病情進行集體分析、商討、決議的工作模式，使MDT 工作小組成員對各?？频男录夹g(shù)、新動向有了更深入的了解和掌握，知識的深度、廣度得到延伸，求知欲得到滿足，自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)也得到提升，大大提高了MDT 工作小組成員的自我效能感（P＜0.001）。

綜上所述， 通過神經(jīng)外科手術(shù)部位感染多學(xué)科管理項目的開展，形成了多學(xué)科精準(zhǔn)化管理模式，建立了以臨床需求為導(dǎo)向的同質(zhì)化培訓(xùn)體系， 制定了一套以循證為基礎(chǔ)的神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)部位感染管理策略。 同時，作為護理人員，在感染防控困難的神經(jīng)腫瘤外科手術(shù)中嘗試驅(qū)動醫(yī)、 技專業(yè)融合的工作模式，將感染管理由“行政干預(yù)”向以“護理為主導(dǎo)”、“防控技術(shù)為支持”、“用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題、改進問題、追蹤效果”的管理模式轉(zhuǎn)變，進行多部門、多系統(tǒng)驅(qū)動聯(lián)合，小組成員優(yōu)勢互補，得到了臨床各級工作人員的高度認(rèn)可，同時改善了患者結(jié)局，提升了患者滿意度，具有一定的臨床推廣價值。