馬寧 滕艷華

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快， 對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。 其中男性肺癌發(fā)病率和病死率均占所有惡性腫瘤的第一位， 女性發(fā)病率和病死率占第二位[1]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，化療、放療、手術(shù)等成為肺癌治療的重要手段，其中外科手術(shù)治療依然在肺癌治療中占有重要位置。 相關(guān)調(diào)查顯示，ICU 患者疼痛、焦慮、睡眠障礙等不適體驗(yàn)發(fā)生率高[2]，往往會(huì)給患者帶來巨大的心理痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和期望壽命。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN） 指出，心理痛苦已成為繼疼痛之后的第六大生命體征，有研究顯示，癌癥患者的心理痛苦發(fā)生率高達(dá)24.1%～77%[3，4]。 我國因?yàn)樽o(hù)士心理知識(shí)不足，患者羞于談及心理等各種原因，對該方面研究較少。 鑒于此種現(xiàn)狀，本研究對肺部腫瘤患者ICU 不適感與心理痛苦展開調(diào)查， 分析二者相關(guān)性，進(jìn)而為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法， 于 2018 年7 月至12月選取天津市某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院肺部腫瘤術(shù)后患者。 納入標(biāo)準(zhǔn): ①肺部腫瘤術(shù)后患者，經(jīng)研究者說明調(diào)查目的后，同意參加調(diào)查；②具備接受問卷調(diào)查的身體能力；③意識(shí)清楚，能以文字或語言與研究者溝通；④已轉(zhuǎn)出 ICU 超過 24 小時(shí)。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有精神病史或智能障礙； ②氣管切開而致溝通障礙的患者。 本次調(diào)查共發(fā)放問卷190 份，回收有效問卷182 份，有效回收率為95.79%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、學(xué)歷層次、婚姻狀況、有無醫(yī)保、術(shù)式、手術(shù)部位、既往有無吸煙史等。

1.2.1.2 中文版ICU 患者不適評估量表 本研究采用解艷紅等[5]修訂的量表, 量表?xiàng)l目采用線段評分法，用一條10 cm 長的直線，線段兩端為0 和10，0 代表舒適，10 代表非常不舒適，被測者根據(jù)自身感受在直線相應(yīng)部位的數(shù)字下面做標(biāo)記，1～3 分為輕度不適，4～6 分為中度不適，7～10 分為重度不適，量表總分為各條目份數(shù)相加的和，計(jì)分越高不適程度越重；量表初始條目包括3 個(gè)維度、17 個(gè)條目，即心理及軀體不適條目9 個(gè)，與 ICU 環(huán)境相關(guān)的不適條目5 個(gè)，與生理需求相關(guān)的不適條目3 個(gè)。 該評估方法簡單易操作， Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.71～0.78，其重測信度為0.871。

1.2.1.3 心理痛苦溫度計(jì)量表2003 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （NCCN） 推出了心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）[6]，該量表一共包括兩部分：第一部分，心理痛苦溫度計(jì)：包括從0（無痛苦）～10（極度痛苦）共11 個(gè)尺度，患者在最符合自己近1 周所經(jīng)歷的痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。 1～3 分為輕度痛苦，4～6 分為中度痛苦，7～9 分為重度痛苦，10 分為極度痛苦。 第二部分，心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表：該問題列表包括癌癥患者病后遇到的各種問題，包含5 個(gè)維度 40 個(gè)條目，即實(shí)際問題（6 個(gè)）、家庭問題（4 個(gè)）、情感問題（9 個(gè)）、身體問題（20 個(gè)）、信仰/宗教問題（1個(gè)）。 量表采用“是”、“否”進(jìn)行評價(jià)，并測得該量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.87，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.77[7，8]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料運(yùn)用,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比來描述。 由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方差不齊，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行肺部腫瘤術(shù)后患者一般資料與ICU 不適的總分比較。采用Pearson 相關(guān)分析法分析肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感總分以及各維度與心理痛苦相關(guān)性。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適得分比較 結(jié)果表明ICU 不適總分在性別、年齡、婚姻、費(fèi)用類型、術(shù)式、手術(shù)部位、是否吸煙上存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。 進(jìn)一步兩兩比較顯示，年齡越大、離異/喪偶、外地 醫(yī)保、開胸手術(shù)、全肺切除術(shù)后ICU 不適得分更高（P＜0.05）。

表1 肺部腫瘤術(shù)后患者一般資料與ICU 不適的總分比較（n=182）

2.2 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適水平 研究結(jié)果顯示，肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適量表總分為（2.93±0.85）分，各條目中，得分最高的前5 條，由高到低為疼痛不適（4.39±1.94）分、口渴的不適（4.27±1.94）分、焦慮（3.87±1.65）分、胸悶、呼吸困難（3.54±1.59）分、活動(dòng)受限的不適（3.33±2.10）分。 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適及各維度得分情況見表2。

表2 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適及各維度得分情況（n=182）

2.3 肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦水平 研究結(jié)果顯示，182 例肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦得分為 （4.74±1.63）分，所有患者均存在不同程度的心理痛苦，心理痛苦程度見表3， 心理痛苦程度在中度及以上144 例，心理痛苦檢出率為79.12%。

表3 肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦程度（n=182）

2.4 肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦程度相關(guān)問題 對肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦相關(guān)問題5 個(gè)維度中40個(gè)條目進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析， 其中發(fā)生率從高到低排序前5 位的條目見表4。

表4 肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦程度相關(guān)問題排序前 5 位的條目（n=182）

2.5 腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感與心理痛苦相關(guān)性 結(jié)果見表5。

表5 腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感與心理痛苦相關(guān)性（r）

3 討論

3.1 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適水平 本研究結(jié)果顯示， 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適量表總分為（2.93±0.85）分，其中，疼痛不適、口渴的不適、焦慮、胸悶、呼吸困難、活動(dòng)受限的不適評分最高，表明肺部腫瘤術(shù)后患者存在ICU 不適感，這與解艷紅等[9]和丁君蓉等[10]的研究結(jié)果相一致。 本研究結(jié)果中，不適程度最高的是疼痛不適，分析其原因，一方面，這可能與手術(shù)的部位以及病種有關(guān)系， 肺部腫瘤患者術(shù)后往往都會(huì)保留1～2 根胸腔閉式引流管，同時(shí)，術(shù)后患者必須進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)積液積氣痰液的排出，促使肺復(fù)張，然而患者一旦咳嗽，震動(dòng)胸壁，往往刺激胸壁神經(jīng)， 導(dǎo)致傷口以及引流管留置處劇烈疼痛[1]；另一方面，此次調(diào)查中，所有術(shù)后患者均配有止疼泵，但是由于使用止疼泵后會(huì)加劇患者的麻藥反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，部分患者拒絕使用止疼泵，導(dǎo)致疼痛不能有效控制。 此外，吸痰以及靜脈注射等護(hù)理操作，也會(huì)增加患者疼痛。 因此，提示護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)后患者疼痛的管理， 及時(shí)評估患者疼痛等級(jí)[11]，采取相應(yīng)的措施降低疼痛程度，幫助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，早期進(jìn)行活動(dòng)，促使患者早期康復(fù)。

統(tǒng)計(jì)分析表明，ICU 不適總分在性別、 年齡、婚姻、費(fèi)用類型、術(shù)式、手術(shù)部位、是否吸煙上存在差異， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 且男性患者的不適感高于女性；年齡越高，不適感越高；自費(fèi)患者比有醫(yī)保的患者不適感更高；離異以及喪偶患者的不適程度高于未婚患者，已婚的患者不適程度最低，這與解艷紅等[9]的研究結(jié)果相一致。 因此，提示護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者家屬主要是配偶，帶給患者積極的心理支持。 開胸患者的不適感遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸腔鏡以及機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)者，全肺切除的患者不適感高于部分肺葉切除的患者，這與開胸手術(shù)以及全肺切除術(shù)創(chuàng)面大， 恢復(fù)時(shí)間長有關(guān)。 吸煙患者的不適感高于不吸煙的患者，有研究顯示，吸煙導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性差，術(shù)后出現(xiàn)肺膨脹不全可能性增加，加上肺部感染等對胸膜的刺激，導(dǎo)致術(shù)后引流液增多，非吸煙肺癌患者較吸煙肺癌患者，肺功能更好，組織分化程度更高，術(shù)后肺部感染發(fā)生機(jī)率更低，恢復(fù)更快[12]。

3.2 肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦水平 本研究結(jié)果顯示，肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦發(fā)生率較高，心理痛苦程度在中度及以上144 例， 心理痛苦檢出率為79.12%，這與彭青[13]的研究的結(jié)果相一致。在臨床中，腫瘤術(shù)后患者的軀體癥狀表現(xiàn)明顯， 是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和治療的目標(biāo)，而心理痛苦常常被忽視。 本調(diào)查中研究對象為肺部腫瘤術(shù)后患者，術(shù)后疼痛等不適，對術(shù)后康復(fù)效果、放療、化療藥物副作用等的擔(dān)心，加之很多患者有“談癌色變”的恐懼心理，這些都可能是造成患者心理痛苦檢出率偏高的原因， 應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者的心理痛苦，了解其發(fā)生的相關(guān)因素，并及時(shí)給予相應(yīng)處理，使患者更好的配合治療，避免發(fā)展至嚴(yán)重的心理障礙。 有研究顯示[14]，肺癌患者的生命質(zhì)量與獲得的社會(huì)支持呈正相關(guān)。 在未來，可將家庭、朋友和社會(huì)等重要的支持系統(tǒng)納入到肺癌患者的護(hù)理計(jì)劃中，同時(shí)加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育，促使他們主動(dòng)尋求社會(huì)的幫助， 充分合理使用各種現(xiàn)有資源，以減輕肺癌患者的生理、心理痛苦[15]。

肺部腫瘤術(shù)后患者心理痛苦相關(guān)問題發(fā)生率從高到低排序前5 位是疼痛、身體活動(dòng)受限、呼吸、擔(dān)憂、無時(shí)間精力照顧孩子/老人。提示護(hù)理管理者應(yīng)重視術(shù)后患者身體以及情緒問題， 盡可能幫助患者達(dá)到身體以及心理的舒適狀態(tài)；鼓勵(lì)家屬陪伴，給其帶來安慰，滿足患者情感需求，鼓勵(lì)患者向護(hù)理人員傾訴內(nèi)心的不良情緒，避免心理障礙的發(fā)生。

3.3 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感與心理痛苦相關(guān)性 近年來，美國國立綜合癌癥網(wǎng)( National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理不適概括為癌癥相關(guān)心理痛苦，影響患者有效應(yīng)對疾病、治療及軀體癥狀的能力。 心理痛苦可表現(xiàn)為精神脆弱、 沮喪、 擔(dān)憂等正常心理反應(yīng)，也可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、孤獨(dú)和精神危機(jī)等嚴(yán)重的心理障礙反應(yīng)[16]。 本研究結(jié)果顯示，肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感與心理痛苦成正相關(guān)， 與生理需求不適以及心理軀體不適兩個(gè)維度成正相關(guān)， 即肺部腫瘤患者ICU 不適感越高， 其術(shù)后心理痛苦程度越高。 分析原因在于肺部腫瘤患者在接受手術(shù)治療后，不僅要經(jīng)受疾病的最終診斷帶來的心理創(chuàng)傷， 還要經(jīng)受術(shù)后一系列身體上的不適， 這一系列的不適又加重了患者對自我形象、經(jīng)濟(jì)以及身體的負(fù)擔(dān)，從而加重了心理痛苦程度。 另一方面，有研究顯示，有50%的患者離開ICU 后仍留有疼痛、焦慮、口渴和睡眠障礙等不適體驗(yàn)的痛苦記憶[11], 70 %以上的患者在ICU 期間有過一次以上的焦慮和躁動(dòng)[17]。 因此，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)了解患者的心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后ICU 不適感，采取相應(yīng)措施減輕其癥狀，包括疼痛的管理、心理的疏導(dǎo)等，幫助患者做好心理干預(yù)，從而降低其心理痛苦程度。

4 小結(jié)

綜上所述， 肺部腫瘤術(shù)后患者ICU 不適感與心理痛苦程度呈正相關(guān)，ICU 不適感越高， 心理痛苦程度越高。 因此，在護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注離異或喪偶的男性高齡患者、 實(shí)施開胸或者全肺切除的患者，加強(qiáng)患者術(shù)前戒煙的健康教育，以及術(shù)后疼痛的有效評估以及管理，適時(shí)與患者進(jìn)行溝通，加強(qiáng)患者家屬對于患者積極的心理支持等，降低患者ICU不適感，從而降低患者心理痛苦程度。