張 龍

（小隴山林業(yè)局實驗局職工醫(yī)院，甘肅天水 741020）

骨折即外傷原因或病理原因下致使骨頭發(fā)生完全斷裂或部分斷裂，四肢骨折是十分常見的骨折類型[1]。此類患者常常合并粉碎性骨折，這也使得患者的損傷情況較重，并且具有一定的病殘和病死風險[2-3]。目前對四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者的治療手段有交鎖髓內(nèi)釘手術、外固定支架以及鋼板內(nèi)固定手術。交鎖髓內(nèi)釘手術是應用交鎖髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定材料，其內(nèi)固定原則為中央型軸心固定，在實現(xiàn)對骨折妥善固定的基礎上還可對骨骼力學傳導應力進行有效分散，術后早期可實現(xiàn)下床活動；外固定支架是在患者骨骼打入鋼針并安裝特制支架進行固定，為骨折的愈合和功能恢復創(chuàng)造了良好的基礎條件；鋼板內(nèi)固定手術是指利用鋼板作為固定物，直接在患者骨折處進行連接固定，從而維持骨折斷端的復位。鑒于此，本研究將進一步探索和分析四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者的主要臨床特點以及不同手術治療方法的實際應用效果，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月小隴山林業(yè)局實驗局職工醫(yī)院收治的98例四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為三組，A組（交鎖髓內(nèi)釘手術組）32例，男性17例，女性15例，年齡20～75歲，平均年齡（46.3±1.5）歲；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸傷骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：橈骨遠端骨折10例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折4例，股骨干骨折3例；合并癥：休克者11例，大出血9例，臟器損傷12例。B組（外固定支架組）33例，男性17例，女性16例，年齡20～74歲，平均年齡（46.4±1.4）歲；骨折病因：交通意外事故骨折24例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸傷骨折者3例，其他原因骨折者2例；骨折部位：橈骨遠端骨折10例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折5例，股骨干骨折3例；合并癥：休克者10例，大出血10例，臟器損傷13例。C組（鋼板內(nèi)固定手術組）33例，男性17例，女性 16例，年齡 19～76歲，平均年齡（46.3±1.4） 歲；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者5例，意外砸傷骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：橈骨遠端骨折10例，肱骨骨折7例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折6例，股骨干骨折4例；合并癥：休克者10例，大出血10例，臟器損傷13例。三組各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)小隴山林業(yè)局實驗局職工醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并通過，患者均知曉并簽署知情同意書。

納入標準：①屬于四肢創(chuàng)傷開放性骨折；②屬于粉碎性骨折；③臨床資料完整，依從性良好。排除標準：①合并精神疾病者；②合并脊柱等其他部位骨折者；③合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

A組患者行交鎖髓內(nèi)釘手術進行治療，首先在患者韌帶內(nèi)側處做長度5～6 cm的手術切口，之后向外將肌腱切開，于患者骨折斷端近側處和下緣處進行操作，同時需要注意對關節(jié)部位的保護，以防損傷周圍鄰近關節(jié)。再以尖椎將插入點局部骨皮質(zhì)打開，之后旋轉尖椎，并逐步置入髓腔，做小手術切口，對骨折進行復位，操作效果滿意后利用擴髓器進行操作，首先從直徑8.0 mm的鉆頭應用開始，進行逐級擴大，之后旋入恰當?shù)乃鑳?nèi)釘，再于近遠兩端利用瞄準器分別旋入交鎖髓內(nèi)釘。完成手術操作后對皮膚進行依次縫合并進行引流，在手術后進行抗感染治療，同時配合相應的護理干預措施。

B組患者采用外固定支架手術進行治療，麻醉生效后通過手法復位方式并輔助小夾板進行骨折斷端的初步固定，之后在患者骨折兩端采取縱向切開法做長度0.5 cm的小切口，并于透視輔助下對患者骨折局部的對位線和夾板位置進行適當調(diào)整，再利用螺紋針由患者切口處旋入骨折斷端的雙側，之后再運用螺紋針穿透患者對側的骨皮質(zhì)大概0.5 cm，完成后對外固定支架進行妥善安裝。

C組患者應用鋼板內(nèi)固定手術進行治療，術中可選擇常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，依據(jù)X線的診斷結果對其骨折部位實施復位操作，確保患者患肢長度以及旋轉成角等能夠和健側肢體維持一致。利用X線輔助對患者鋼板位置進行適當調(diào)整，分別于遠、近骨折處放置加壓螺釘，從而確?；颊吖钦蹚臀恍Ч硐?。再以C臂X線輔助，明確螺釘?shù)奈恢眯Ч?，當骨折復位效果滿意且螺釘位置理想后，于鋼板遠近端分別放置2～4 cm的單皮質(zhì)鎖定螺釘，最后對手術切口進行縫合，并于手術后進行常規(guī)的抗感染等治療。

1.3 評價標準

①參照關節(jié)活動度（ROM）關節(jié)評估表對手術效果評估，優(yōu)：癥狀表現(xiàn)消失，ROM評估結果＞健側關節(jié)75%；良：癥狀表現(xiàn)多數(shù)消失，ROM評估結果達到健側關節(jié)50～75%；可：癥狀改善，ROM評估結果達到健側關節(jié)30～49%；差：癥狀表現(xiàn)無變化，或ROM評估結果未能達到健側關節(jié)的30%。②三組患者均隨訪3個月，統(tǒng)計隨訪中發(fā)生的骨不連、骨折畸形愈合以及骨折延遲愈合等并發(fā)癥。③利用肢體運動功能量表（Fugl-Meyer）和日常生活活動能力量表（Barthel）對于三組患者術前和術后3個月的肢體功能及生活自理能力測評，均為0～100分，分數(shù)越高表示恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析及t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的手術治療效果對比

A組患者的手術治療優(yōu)良率為93.75%，B組患者為81.82%，C組患者為72.73%，其中A組患者的手術治療優(yōu)良率顯著高于B組和C組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組的手術治療優(yōu)良率高于C組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組術后并發(fā)癥率對比

A組患者的術后并發(fā)癥率為6.06%，B組患者為6.06%，C組患者為9.09%，三組患者的術后并發(fā)癥率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組患者手術前后Fugl-Meyer、Barthel量表評分對比

三組患者術前Fugl-Meyer、Barthel量表評分均較低且三組的各評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者的Fugl-Meyer、Barthel量表術后評分均較術前提高，且A組評分高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組術后Fugl-Meyer、Barthel評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 三組患者的手術治療效果對比[例（%）]

表2 三組術后并發(fā)癥率對比[例（%）]

表3 三組患者手術前后Fugl-Meyer、Barthel量表評分對比（±s，分）

表3 三組患者手術前后Fugl-Meyer、Barthel量表評分對比（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

分組 n Fugl-Meyer Barthel術前 術后 術前 術后A組 32 26.15±1.15 79.95±6.82* 20.16±2.05 72.36±5.18*B組 33 26.17±1.13 74.03±5.18*# 21.03±1.85 68.63±3.15*#C組 33 26.20±1.10 70.15±4.02*#△ 20.79±1.96 64.92±3.13*#△

3 討論

四肢創(chuàng)傷開放性骨折患者往往合并肢體粉碎性骨折，當發(fā)生骨折情況后臟器損傷以及休克等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如骨折端有粉碎情況非常容易產(chǎn)生骨缺損，這也導致患者后續(xù)的手術治療難度進一步提升[4]。部分患者在接受鋼板固定術治療時，可能出現(xiàn)鋼板彎曲甚至變形等情況，導致骨連接效果不滿意或誘發(fā)骨畸形，這對患者的生活質(zhì)量和術后工作等均產(chǎn)生較大影響[5]。與此同時，此類骨折患者往往傷情較為嚴重，在骨折發(fā)生后由于患者骨折周圍覆蓋的軟組織相對較少，與此同時血液供應的相關營養(yǎng)成分隨之減少，若未能及時有效地采取治療措施，非常容易誘發(fā)切口感染、骨折畸形愈合、骨筋膜室綜合征或者骨折延遲愈合等相關并發(fā)癥[6]。

目前對于四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折者，主要通過外科手術來進行治療，例如比較常用的交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術、鋼板內(nèi)固定手術以及外固定支架手術等[7]。其中鋼板內(nèi)固定手術的應用中通過對患者進行角度設計，確保鋼板、螺釘和患者骨之間能夠形成穩(wěn)定的內(nèi)支架固定體系，并且該治療方案與以往常規(guī)鋼板固定相比，其抗彎曲以及抗扭曲作用更為顯著，具有良好的穩(wěn)定性效果。內(nèi)固定支架手術在應用中穩(wěn)定性良好，同時具備良好的剛度及強度，在治療中其優(yōu)勢體現(xiàn)在可以實現(xiàn)對患者骨折移位的多方向有效矯正，并且有利于恢復伸展自如。應用的外固定支架也可以進行自由延長以及收縮，從而確保對患者骨折斷端進行有效牽拉以及加壓，這對于促進患者術后骨折愈合意義重大。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術也是此類骨折患者中比較常用的手術方案，在應用中利用交鎖髓內(nèi)釘對患者骨折的遠近端進行妥善固定，對旋轉進行控制，有利于提升患者術后骨折斷端的穩(wěn)定度。采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術的方案可確保良好的穩(wěn)定性，有利于降低患者手術治療的操作性創(chuàng)傷，可實現(xiàn)堅強內(nèi)固定且有利于降低對于骨折周邊組織等產(chǎn)生的不良影響，對于預防術后并發(fā)癥和促進肢體功能恢復等均具有重要作用[8]。

本次研究中98例四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者，分別應用交鎖髓內(nèi)釘手術、外固定支架手術以及鋼板內(nèi)固定手術來進行分組治療。從研究結果來看，A組患者采用交鎖髓內(nèi)釘手術，該組患者手術治療優(yōu)良率高于其他兩組患者，術后隨訪3個月A組的Fugl-Meyer、Barthel量表評分均高于B組、C組。在術后并發(fā)癥率對比中，A組為6.25%，B組為6.06%，以及C組為9.09%，三組術后并發(fā)癥率相比并無顯著差異。這表明，雖然上述三種手術方案均可在四肢創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折患者的治療中取得一定療效，然而與外固定支架以及鋼板內(nèi)固定手術相比，交鎖髓內(nèi)的手術的應用能夠更好地提升手術療效，并確保手術治療的安全性。

綜上所述，四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者的傷情嚴重，通過及早行交鎖髓內(nèi)釘手術治療可獲得滿意療效。