張志宇 武志鵬 胡世堂 張美 董偉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)中比較多見(jiàn)的骨科治療手術(shù),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的治療十分有效,但是這種手術(shù)方法對(duì)患者的創(chuàng)傷性比較大,而且手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較長(zhǎng),再加上老年患者的年齡比較大,有可能增加認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群主要以老年人居多,認(rèn)知功能障礙在術(shù)后的并發(fā)癥中比較常見(jiàn),認(rèn)知功能障礙的發(fā)生時(shí)間大概在術(shù)后的3～5 d,認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)主要是感知障礙、記憶力缺失以及思維障礙等。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥物,使用右美托咪定能緩解術(shù)中帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。本文主要探討持續(xù)輸入小劑量右美托咪定對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年3 月收治的76 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者,患者的文化程度均為小學(xué)文化,采用隨機(jī)分組的方式將患者分為對(duì)照組與觀察組,各38 例。對(duì)照組男15 例,女23 例；年齡68～83 歲,平均年齡(76.63±7.25)歲；體重45～73 kg,平均體重(53.65±8.65)kg。觀察組男18 例,女20 例；年齡65～83 歲,平均年齡(75.21±9.62)歲；體重42～70 kg,平均體重(58.21±8.21)kg。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選者年齡≥65 歲且≤83 歲；對(duì)其進(jìn)行CT、X 線檢查,對(duì)患者的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)特征進(jìn)行證實(shí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有高血壓、精神障礙、糖尿病以及認(rèn)知障礙等患者；存在使用鎮(zhèn)靜、抗凝、止痛以及抗交感神經(jīng)類藥物等患者。

1.3 麻醉方法 患者進(jìn)行手術(shù)前的4 h 禁飲,8 h 禁食,進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放患者的外周靜脈,隨后直接監(jiān)測(cè)患者的常規(guī)心律、脈搏血氧飽和度(SpO2)以及心電圖和血壓,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)后的有創(chuàng)血壓,并使用腦電雙頻指數(shù)(BIS) 監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。觀察組給予持續(xù)輸入小劑量右美托咪定麻醉方案,靜脈注射右美托咪定后,再對(duì)患者實(shí)行麻醉誘導(dǎo),并在麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者行頸內(nèi)靜脈穿刺,并放置測(cè)壓管,對(duì)其進(jìn)行測(cè)壓。隨后使用0.2 μg/(kg·h)的速率對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)輸注,直到手術(shù)結(jié)束為止。對(duì)照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)方法：使用0.02～0.04 mg/kg 的咪達(dá)唑侖、1.0～1.5 mg/kg 的丙泊酚、2～3 μg/kg 的芬太尼以及0.8 mg/kg 的阿曲庫(kù)銨對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射。在插入全身麻醉誘導(dǎo)管之后與麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行連接,并對(duì)呼吸的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整,將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)結(jié)束后的72 h 內(nèi),給予患者0.4%的曲馬多、0.0004%的芬太尼進(jìn)行輸注,讓患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),速度為2 ml/h,PCIA 量0.5 ml/次,15 min/次。若患者手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≤3 分,則表明鎮(zhèn)痛效果不良,可以再追加0.2 μg/kg 的芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用MMSE 評(píng)價(jià)患者手術(shù)前以及手術(shù)后1 d 時(shí)的認(rèn)知功能,其中包括定向力、注意力、計(jì)算能力和短期回顧以及語(yǔ)言能力等,30 分為測(cè)試的最高分,分?jǐn)?shù)越高,患者的認(rèn)知功能越好。②記錄患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和失血量、補(bǔ)液量、術(shù)后曲馬多以及芬太尼的用量。③記錄72 h 內(nèi)POCD 的發(fā)生情況。判斷POCD 的標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)結(jié)束后與手術(shù)前對(duì)比低2 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MMSE 評(píng)分比較 手術(shù)前,兩組患者的MMSE 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1 d,兩組患者的MMSE 評(píng)分均較本組治療前降低,但觀察組高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的MMSE 評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者的MMSE 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組手術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組手術(shù)后1 d比較,bP<0.05

2.2 兩組患者的術(shù)中情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量、術(shù)后曲馬多用量、術(shù)后芬太尼用量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP>0.05

2.3 兩組患者72 h 內(nèi)POCD 發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后72 h 內(nèi)發(fā)生POCD 5 例(13.16%),對(duì)照組術(shù)后72 h 內(nèi)發(fā)生POCD 13 例(34.21%)。觀察組術(shù)后72 h 內(nèi)POCD發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.659,P<0.05)。

3 討論

近年來(lái),我國(guó)人口的老齡化情況不斷的在加劇,高齡的骨科手術(shù)患者也在不斷的增多,但是由于老年人的身體臟器功能減退,逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象,所以老年人對(duì)手術(shù)的耐受能力比較低,并且還會(huì)伴有其他的疾病,這種情況下,就很大程度的增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［2-4］。目前,關(guān)于老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制還不太清楚,一般情況下,可能跟患者的年齡、機(jī)體狀況、麻醉藥物的使用以及手術(shù)的類型等幾個(gè)方面相關(guān)。老年患者認(rèn)知功能障礙降低主要是因?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換手術(shù)會(huì)導(dǎo)致老年患者的機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),從而使免疫系統(tǒng)被刺激,引發(fā)中樞與外周神經(jīng)炎癥所致［5-7］。

本次研究顯示,手術(shù)后1 d,兩組患者的MMSE 評(píng)分均較本組治療前降低,但觀察組高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量、術(shù)后曲馬多用量、術(shù)后芬太尼用量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后72 h 內(nèi)POCD 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明,持續(xù)輸入小劑量右美托咪定可以幫助患者減少認(rèn)知功能的降低程度,并降低炎癥因子水平。主要原因可能是因?yàn)橛颐劳羞涠梢耘c藍(lán)斑核相互作用,從而使腎上腺素的表達(dá)降低,能在一定程度上緩解手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),有效的保護(hù)患者的神經(jīng)功能。

綜上所述,對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用持續(xù)輸入小劑量右美托咪定對(duì)認(rèn)知功能的維護(hù)以及炎癥的反應(yīng)程度控制都十分有效,同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后效果也有著十分重要的意義。