羅偉斌

在所有外科骨折中,胸腰椎骨折是較為常見(jiàn)的,約占5%。胸腰椎骨折是最常見(jiàn)且難治愈的一種骨折,若處理不當(dāng),容易留下后遺癥［1］。幾年前,對(duì)于胸腰椎骨折患者,若采取傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎弓根釘內(nèi)固定治療,需要患者長(zhǎng)期住院治療并且疼痛難忍,給患者生活質(zhì)量帶來(lái)影響,讓患者難以接受。近幾年,因?yàn)槲?chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,治療胸腰椎骨折通常采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)療法,其優(yōu)勢(shì)為能夠使患者脊柱穩(wěn)定、減少并發(fā)癥,避免傳統(tǒng)治療對(duì)關(guān)節(jié)以及椎旁肌肉損傷、減少痛苦等［2,3］。本研究對(duì)60 例胸腰椎骨折患者采取兩種不同療法,分別是閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)治療和開(kāi)放式椎弓根釘內(nèi)固定治療,比較兩種療法的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月～2019 年6 月在本院接受治療的60 例胸腰椎骨折患者,均在傷后12 h～5 d 內(nèi)安排手術(shù),其中男32 例,女28 例；年齡24～65 歲。根據(jù)Magerl 和Aebi 將骨折類型分為［4］：A1、A2、A3、B1 型,其中A1 型5 例,A2 型24 例,A3 型27 例,B1型4 例。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組30 例。

1.2 方法 所有患者在手術(shù)前均做了檢查,保證安全地進(jìn)行手術(shù)。采用全身麻醉,患者取平臥位。研究組患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)治療,用4 枚穿刺針穿入椎弓根,從穿刺針外套管處置入導(dǎo)針,依次從小到大逐步擴(kuò)張皮膚、皮下組織及深筋膜,再取出內(nèi)芯擴(kuò)張管道保留最大最外的擴(kuò)張管道作為操作通道,用細(xì)探針測(cè)量通道深度,以及確認(rèn)通道位于椎弓根及椎體內(nèi),保留最大最外的擴(kuò)張管道置入長(zhǎng)尾椎弓根。對(duì)照組患者采用開(kāi)放式椎弓根釘內(nèi)固定治療,在骨折處進(jìn)行復(fù)位,置入固定螺釘,切口放置引流并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分；手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線照射時(shí)間)；手術(shù)前后Cobb 角及傷椎前緣高度百分比。VAS 評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。Cobb 角測(cè)量方式：在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板平行線和傷椎下位椎體下終板平行線的垂線,兩垂線的交角即為Cobb 角。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/［(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比和Cobb 角比較 兩組術(shù)前傷椎前緣高度百分比和Cobb 角比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后傷椎前緣高度百分比均高于本組術(shù)前,Cobb 角均小于本組術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后傷椎前緣高度百分比高于對(duì)照組,Cobb 角小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中X 線暴露時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組同期比較,bP<0.05

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比和Cobb 角比較(±s)

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比和Cobb 角比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較,bP<0.05

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

目前,臨床治療胸腰椎骨折采用新方法閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)治療,其屬于微創(chuàng)技術(shù)［5］。微創(chuàng)是目前外科手術(shù)治療的趨勢(shì),因其損傷較小,同時(shí)能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),取得了良好的治療效果。微創(chuàng)通道較常規(guī)術(shù)式具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①該微創(chuàng)通道仍是直視視野,而非內(nèi)鏡下操作,臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線較短,利于短時(shí)間內(nèi)掌握；②該微創(chuàng)通道經(jīng)生理性的肌間隙進(jìn)入,無(wú)需對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離,由此對(duì)后方韌帶的復(fù)合體具有保護(hù)作用,并且能夠防止其后期失去神經(jīng)支配,避免破壞原有生理功能,造成胸腰椎退變與頑固性腰痛加重；③該微創(chuàng)通道能夠?qū)崿F(xiàn)單側(cè)跨兩個(gè)椎間隙的置釘操作［6,7］,盡可能修復(fù)脊髓神經(jīng)損傷,促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定,是胸腰椎骨折外科治療的主要目標(biāo)。通過(guò)后路進(jìn)行椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療,不僅能夠?qū)崿F(xiàn)復(fù)位骨折,而且可發(fā)揮臨時(shí)固定的作用。目前,該術(shù)式是臨床胸腰椎骨折外科治療的主要術(shù)式［8］。

胸腰椎由于主動(dòng)承載外力作用,因此受到重力作用而比較容易損傷。對(duì)脊柱骨折采用手術(shù)治療的目的主要是為了消除患者脊柱移位、畸形狀態(tài),恢復(fù)脊柱本身的生理曲度并保持脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)一般從后路進(jìn)入,并應(yīng)用椎弓根螺釘進(jìn)行脊柱三維固定,力求在力學(xué)性能上達(dá)到最大穩(wěn)固。目前臨床上常用的術(shù)式為開(kāi)放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)以及閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及經(jīng)皮椎體植骨術(shù)。大量報(bào)道表明應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)無(wú)需損傷椎旁肌肉,具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［9］。閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及經(jīng)皮椎體植骨術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù),是目前治療胸腰椎骨折的新方法［10］,即在C 型臂X 線機(jī)的透視下將釘棒經(jīng)長(zhǎng)度約1.5 cm 的切口植入到骨折部位。許多研究報(bào)道均證實(shí),應(yīng)用微創(chuàng)椎弓根固定術(shù)術(shù)中無(wú)需剝離椎旁肌肉,故不會(huì)干擾脊柱后方結(jié)構(gòu),并且有術(shù)后疼痛輕、引流少、恢復(fù)快的諸多優(yōu)點(diǎn)［11］。

本研究顯示,相對(duì)于開(kāi)放手術(shù),閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及經(jīng)皮椎體植骨術(shù)術(shù)中出血量、傷口引流量明顯較少,這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小所致。但由于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)操作者技術(shù)要求更高,手術(shù)過(guò)程更復(fù)雜,全程需要在X 線透視下進(jìn)行,因而手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),在X 線下暴露時(shí)間更長(zhǎng)。本研究表明,與開(kāi)放手術(shù)對(duì)比,因其對(duì)患者創(chuàng)傷小,閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)可以減少出血量。但是該技術(shù)過(guò)程復(fù)雜,要求技術(shù)過(guò)高,并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),在X 線下暴露時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)。除此之外,本研究發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后傷椎前緣高度百分比均高于本組術(shù)前,Cobb 角均小于本組術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后傷椎前緣高度百分比大高于對(duì)照組,Cobb 角小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,胸腰椎骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及椎體植骨術(shù)治療的臨床療效更加顯著。