張麗娟，黃俠俠，夏彩芬*

（張家港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215600）

低分子肝素是近年來全球應用最廣泛的抗凝藥物[1]，是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。與肝素相比，它具有生物利用度高、半衰期長、抗栓作用強、出血反應少等優(yōu)點[2]。據(jù)文獻報道在傳統(tǒng)規(guī)范操作下，低分子肝素皮下注射致皮下出血的發(fā)生率為34%～87%[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所選我科2017年4月～2018年4月住院患者120例，符合caprini評分≥3分，屬于發(fā)生VTE中危以上。納入標準：年齡≥18歲；無肝素過敏史；血小板計數(shù)、凝血酶時間、肝腎功能指標均正常。腹部皮膚無損傷、疤痕、皮疹、刺痛或擦傷色素沉著；采用低分子肝素注射療法，皮下注射時間≥7天。

排除標準：患者精神疾病，無法配合治療；在研究期間，腹部同時注射兩種以上藥物者；因腹部手術入我科有切口者；入科3個月內(nèi)有使用肝素類藥物史或使用溶栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等；有血液系統(tǒng)疾病影響凝血功能者；合并嚴重的腎功能不全；有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血性腦血管意外等）。

1.2 分組方法

采用隨機平均分組法分為6組，A1組：常規(guī)注射法（qd注射）共注射次數(shù)160次；A2組，常規(guī)注射法（q12h）注射次數(shù)280次；B1組：十字輪換注射法（qd注射），共注射次數(shù)160次；B2組：十字輪換注射法（q12h注射），共注射次數(shù)280次；C1組：改良表腹部輪換注射法（qd注射），共注射次數(shù)160次。C2組：結果顯示，改良腹部輪換注射位卡所致的皮下青紫及硬結發(fā)生率明顯低于其他兩種方法。并且十字輪換注射法與常規(guī)注射法。

1.3 注射方法

所有患者采用同一注射標準，即直接使用預裝藥液（依諾肝素鈉）進行注射，注射前不用排氣，針筒內(nèi)有預留0.1 mL空氣，氣泡在上。選擇部位均為腹部，有研究提出由于腹部面積大且皮下脂肪層較厚,毛細血管相對較少且組織疏松,臍周有豐富的腹壁血管網(wǎng),利于藥物吸收,所以均首選腹部[5]。選擇好注射部位后，一手用食指和大拇指捏起皮膚，另一手針尖朝下垂直進針，深度為針尖長度的1/2～2/3，不抽回血，用拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推盡藥液10秒，停留10秒，拔針，不按壓。q12h皮下注射定位卡標有1號～31號對應的注射點，同時標有日和夜，如下圖所示。臨床護士將肚臍孔對準肚臍位置，根據(jù)當日日期選擇對應的數(shù)字，在數(shù)字的小孔內(nèi)用安爾碘棉簽在孔中央畫點做標記，拿去定位注射卡，再進行消毒注射。

1.4 觀察指標

觀察皮下青紫程度：因低分子肝素皮下注射后發(fā)生皮下淤血的高峰在48 h后[7]。患者每次注射48小時后由兩名不知情的護理人員觀察腹部皮下出血情況。如有皮下青紫，用軟尺測量青紫的直徑，單位是“mm”，在相應出血部位進行標記，記錄在記錄表上，直至停止低分子肝素皮下注射后48小時。

根據(jù)表1測量皮下出血程度。

表1 皮下出血程度評估表[8]

每組病人皮下青紫發(fā)生率：每組病人注射后皮下青紫數(shù)與注射總數(shù)之比。

觀察皮下硬結程度：注射48小時后由兩名不知情的護理人員觀察腹部硬結情況。用軟尺測量最大皮下硬結直徑，單位是“mm”，在相應硬結部位進行標記，記錄在記錄表上。

根據(jù)表2測算皮下硬結的程度

1.5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 19.0軟件對研究中的數(shù)據(jù)進行了分析和處理。性別比例、不良反應發(fā)生率等。結果表明，平均值±標準差用作表示測量數(shù)據(jù)的方法（平均年齡等），t作為組間數(shù)據(jù)進行測試。比較后，當P＜時，獲得P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

將三組的qd皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發(fā)生率比較，C1組與其他兩組比明顯更低，比較得出的結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時B1組的發(fā)生率也要低于A1組，組間差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 qd皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發(fā)生率比較[n（%）]

將三組的q12h皮下注射依諾肝素鈉48小時后皮下青紫、硬結發(fā)生率比較，C2組與其他兩組比明顯更低，比較得出的結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時B2組的發(fā)生率也要低于A2組，組間差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。表3 q12h皮下注射依諾肝素鈉每48小時后皮下青紫、 硬結發(fā)生率比較[n（%）]

注：*與A2組相比，P＜0.05；^與B2組相比，P＜0.05.

3 討 論

ICU患者由于病情危重、各種創(chuàng)傷、手術后、各種置管、呼吸機使用后，患者需要長期臥床不能下床活動，長期臥床使血流速度減慢，血液處于高凝狀態(tài)。

結果表明，改良腹部旋轉(zhuǎn)注射位置卡引起的皮下紫紺和硬結的生率明顯低于其他兩種方法。交叉旋轉(zhuǎn)注射和常規(guī)注射也有不同。同樣注射方法q12h，注射時出現(xiàn)皮下挫傷和硬化該比率略高于qd注射。通過該卡的應用，定位準確，減少了隨機選擇部件的情況;可以保證每個注射點之間的間距>；2 cm，有效避免2周（qd卡）、1周（q 12h卡）重復注射，使腹腔注射部位均勻，有效避免同一注射點。由子注射引起的皮下藥物濃度太高，毛細血管被破壞以增加出血的可能性。

從而降低注射部位皮下出血和硬結的發(fā)生率；減少護士在操作中反復交接帶來的工作量和麻煩，可行性強，達到統(tǒng)一規(guī)范操作方法，每個患者床位放置一張注射定位卡，讓護士可以隨手取用，易被護士接受。