曹惠瑋，肖雅楠，謝艷會(huì)*

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝臟甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率在全球范圍內(nèi)仍居高不下[1,2]。隨著多種治療方式的出現(xiàn)，肝癌的治療獲得了快速發(fā)展；但是包括肝切除及肝移植在內(nèi)的手術(shù)治療仍是肝癌治療的一線治療方式[3,4]。但是，我國肝癌高發(fā)的主要病因是肝炎病毒感染[5]，絕大多數(shù)部分在診斷肝癌時(shí)常合并有肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能受損，肝切除術(shù)后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure, PHLF）是常見的、兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，具有極高的發(fā)病率及死亡率[6-8]。因此圍手術(shù)期對(duì)肝癌患者進(jìn)行充分的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估，根據(jù)患者的具體情況制定具體的臨床護(hù)理方案，促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要的臨床意義。

吲哚菁綠（1ido eyanine green，ICG）靜脈注入后選擇性地被肝細(xì)胞攝取，再逐步排入膽汁中，不經(jīng)腎臟排泄，不參與腸肝循環(huán), 也不能回流到肝淋巴系統(tǒng)，是反映肝臟儲(chǔ)備功能的理想色素。ICG清除實(shí)驗(yàn)是目前最能反映有功能肝細(xì)胞量的評(píng)估方法, 與單項(xiàng)常規(guī)生化檢驗(yàn)比較具有一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)ICG滯留率＞10%時(shí)，大多說明肝功能受損, 此時(shí)常規(guī)生化檢驗(yàn)正常亦不能排除肝功能已經(jīng)受到損傷。在本研究中，我們通過研究術(shù)前ICG對(duì)肝癌患者肝切除術(shù)后護(hù)理工作的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肝臟外科收治的診斷為原發(fā)性肝癌的患者54例, 排除轉(zhuǎn)移性肝癌、再次手術(shù)、術(shù)前合并有靜脈血栓，不適合手術(shù)或者射頻治療的病人。收集所有入組患者的性別、年齡、腫瘤個(gè)數(shù)、治療方式（肝切除術(shù)、射頻消融術(shù)）、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、凝血酶原時(shí)間、ICG、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后VTE評(píng)分、術(shù)后壓瘡評(píng)分等一般臨床護(hù)理資料；以及根據(jù)患者術(shù)后的病理診斷收集腫瘤大小、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤分化程度、病理診斷等數(shù)據(jù)。

術(shù)前宣教：術(shù)前研究者向所有入組患者進(jìn)行同樣宣教，包括疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)等，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強(qiáng)患者的自信心，消除因手術(shù)帶來的恐懼心理。

術(shù)前ICG測(cè)定：采用DDG-3300K肝臟儲(chǔ)備功能分析系統(tǒng)為54例肝病患者進(jìn)行ICG清除試驗(yàn)檢測(cè)。檢測(cè)前常規(guī)禁食禁飲4小時(shí)，根據(jù)患者身高，體重計(jì)算吲哚箐綠用量，所用藥物為吲哚箐綠注射液（國藥準(zhǔn)字H20073073）

圍手術(shù)期準(zhǔn)備：術(shù)前全面的評(píng)估所有入組患者的肝臟儲(chǔ)備功能，對(duì)于肝功能不全的患者進(jìn)行護(hù)肝等對(duì)癥治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)肝，營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)，酸堿平衡，嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化，并收集術(shù)后VTE以及壓瘡評(píng)分，術(shù)后禁食時(shí)間等臨床數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0及Graphad 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床病例資料

在入組的54例原發(fā)性肝癌患者中，男性81.48%（n=44）,年齡為（55.33±11.35）歲，合并有乙型肝炎的患者64.81%（n=35）,血小板（128.73±63.77）*109/L，血清白蛋白為（39.92±6.16）g/L，ICG為（10.61±9.84）%。所有病例中接受肝切除患者有74.07%（n=40），其中開腹肝切除術(shù)53.70%（n=29），腹腔鏡下肝切除術(shù)20.37%（n=11），接受射頻消融術(shù)患者比例25.93%（n=14）。診斷為肝細(xì)胞癌患者68.52%（n=37）,腫瘤單發(fā)為83.33%（n=45）；腫瘤大小為（5.54±2.92）cm。術(shù)后禁食時(shí)間為（72.20±26.60）h，術(shù)后V T E 評(píng)分為（5.54±1.61）分，術(shù)后壓瘡評(píng)分為（14.59±1.65）分，導(dǎo)管評(píng)分為（17.75±15.99）分。見表1。

2.2 肝切除術(shù)（Hepatectomy）與射頻消融術(shù)（RFA）在ICG、術(shù)后VTE評(píng)分及術(shù)后壓瘡評(píng)分之間的比較（見圖1）

為了比較分析肝癌患者接受肝切除術(shù)及射頻消融不同治療方式對(duì)術(shù)后VTE評(píng)分及壓瘡評(píng)分之間的差異，從而對(duì)二者不同治療方式，在術(shù)前制定針對(duì)性的護(hù)理方案。從圖1中我們發(fā)現(xiàn)，RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)前ICG分別為（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且兩者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖 1-A）；說明術(shù)前ICG可以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，目前的研究認(rèn)為ICG越高，說明肝臟儲(chǔ)備功能越差，病人不能耐受因肝切除而帶來的損傷，術(shù)后更容易出現(xiàn)肝功能衰竭甚至死亡。因此在臨床護(hù)理工作中，我們可對(duì)ICG高的患者進(jìn)行射頻消融術(shù)前宣教，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，精準(zhǔn)化護(hù)理。

RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)后VTE評(píng)分分別為（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且兩者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖 1-B）；說明接受肝切除的患者更容易發(fā)生VTE，此部分在臨床護(hù)理中需要密切觀察患者VTE的發(fā)生，早期進(jìn)行VTE宣教，提早預(yù)防。我們猜測(cè)出現(xiàn)這樣結(jié)果的原因可能有：（1）肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)打擊大；（2）肝切除術(shù)術(shù)中出血導(dǎo)致患者機(jī)體凝血功能增強(qiáng)；（3）肝切除術(shù)后由于疼痛，多種引流管等限制患者自主活動(dòng)；（4）患者精神心理的改變。

RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)后壓瘡評(píng)分分別為（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖1-C）；說明肝切除患者術(shù)后出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)于接受肝切除的患者術(shù)后需要提前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，輔助患者翻身，加用氣墊床，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，心理安撫等措施降低患者壓瘡的發(fā)生率。我們猜測(cè)出現(xiàn)這一結(jié)果可能的原因有：（1）肝切除組患者由于手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，手術(shù)打擊大導(dǎo)致患者術(shù)后更容易疲憊，臥床時(shí)間延長；（2）切口疼痛，留置引流管、尿管等妨礙患者主動(dòng)下床活動(dòng)；（3）肝切除術(shù)后患者在禁食前容易導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)腹脹，患者主動(dòng)下床活動(dòng)減少。

表1 入組患者一般臨床病例資料（±s）

表1 入組患者一般臨床病例資料（±s）

項(xiàng)目 例數(shù)/SD±標(biāo)準(zhǔn)差性別 男 44女10乙型肝炎 陰性 9陽性 35腫瘤個(gè)數(shù) 單發(fā) 45多發(fā) 9治療方式RFA 14開腹肝切除 29腹腔鏡肝切除 11 Edmendson分級(jí) I-II 13 III-IV 27肝硬化 無 18有25診斷 肝細(xì)胞癌 37膽管細(xì)胞癌 8年齡（歲） 55.33±11.35血小板（109/L） 128.73±63.77白蛋白（g/L） 39.92±6.16總膽紅素（μmol/L） 17.29±19.32直膽紅素（μmol/L） 8.66±12.04凝血酶原時(shí)間（s） 23.32±68.20 ICG（%） 10.61±9.84腫瘤大?。╟m） 5.54±2.92排氣時(shí)間（h） 72.20±26.60術(shù)后VTE評(píng)分 5.54±1.61術(shù)后壓瘡評(píng)分 14.59±1.65導(dǎo)管評(píng)分 17.75±15.99

此外，我們還分析了RFA與Hepatectomy兩組患者在術(shù)前血小板計(jì)數(shù)，血清蛋白，總膽紅素，直接膽紅素，凝血酶時(shí)間等之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

圖1 肝切除術(shù)與射頻消融術(shù)在ICG、術(shù)后VTE評(píng)分 及術(shù)后壓瘡評(píng)分之間的比較。

圖1-A：射頻消融與肝切除患者術(shù)前ICG比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)前ICG分別為（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；圖1-B，射頻消融與肝切除患者術(shù)后VTE評(píng)分比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)后VTE評(píng)分分別為（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；圖1-C：射頻消融與肝切除患者術(shù)后壓瘡評(píng)分比較。RFA組與Hepatectomy組肝癌患者術(shù)后壓瘡評(píng)分分別為（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。備注：RFA：射頻消融；Hepatectomy：肝切除術(shù)。**：P＜0.01，*：P＜0.05。

2.3 腹腔鏡肝切除（LR）與開腹肝切除術(shù)（HR）兩組患者在導(dǎo)管評(píng)分，腫瘤大小，禁食時(shí)間之間的比較（圖2.）

為了進(jìn)一步分析腹腔鏡肝切除及開腹肝切除術(shù)二者對(duì)患者術(shù)后護(hù)理工作的指導(dǎo)，我們分析了LR與HR在管道評(píng)分，腫瘤大小，禁食時(shí)間之間的差異。

L R 組與H R 組肝癌患者術(shù)后管道評(píng)分分別為（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且兩者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖2-A），說明接受開腹肝切除的患者出現(xiàn)管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)更大，在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中，更應(yīng)該注重管道護(hù)理工作，防止患者術(shù)后管道脫落；同時(shí)向患者及患者家屬宣教管道作用，管道防脫等知識(shí)，避免因管道脫落導(dǎo)致的出血，腹腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

LR組與HR組肝癌患者的腫瘤大小分別為（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）（圖2-B），說明肝臟腹腔鏡手術(shù)方式的選擇并未受腫瘤大小的影響，隨著腔鏡切肝器械及止血技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤大小并不是影響腹腔鏡手術(shù)的因素。

L R 組與H R 組肝癌患者術(shù)后禁食時(shí)間分別為（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且兩者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖2-C），說明接受腹腔鏡肝切除的患者禁食時(shí)間明顯縮短，胃腸道功能恢復(fù)較早。我們猜測(cè)可能的原因是：（1）LR組患者切口疼痛程度明顯低于HR組，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；（2）LR組手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間縮短；（3）LR組患者因手術(shù)帶來的心理影響小，患者術(shù)后更容易配合快速康復(fù)護(hù)理工作，胃腸道功能可早期恢復(fù)。

圖2 LR與HR在導(dǎo)管評(píng)分、腫瘤大小及禁食時(shí)間之間的比較。

圖2-A：L R 組與H R 組肝癌患者術(shù)后管道評(píng)分分別為（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；圖2-B，LR組與HR組肝癌患者的腫瘤大小分別為（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）；圖2-C：LR組與HR組肝癌患者術(shù)后禁食時(shí)間分別為（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。備注：LR：腹腔鏡肝切除術(shù)；HR：開腹肝切除術(shù)，*：P＜0.05。

2.4 術(shù)前ICG與術(shù)后VTE評(píng)分及壓瘡評(píng)分之間的相關(guān)性分析（圖3）

為了繼續(xù)分析術(shù)前ICG對(duì)術(shù)后護(hù)理工作的指導(dǎo)作用，我們進(jìn)行分析了術(shù)前ICG與術(shù)后VTE評(píng)分，術(shù)后壓瘡評(píng)分之間的相關(guān)性。圖3-A可以發(fā)現(xiàn)ICG與術(shù)后VTE評(píng)分之間具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二者之間的相關(guān)性Y=-0.071*X+6.289。圖3-B可以發(fā)現(xiàn)ICG與術(shù)后壓瘡評(píng)分之間具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二者之間的相關(guān)方程為Y=0.055*X+14.01。因此在肝癌患者術(shù)后護(hù)理工作中，我們可以通過術(shù)前ICG預(yù)測(cè)術(shù)后VTE、壓瘡評(píng)分，分析患者術(shù)后出現(xiàn)VTE，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)護(hù)理預(yù)防宣教，術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理，預(yù)防VTE及壓瘡的發(fā)生，提高肝癌術(shù)后的臨床護(hù)理質(zhì)量。

圖3 術(shù)前ICG與術(shù)后VTE評(píng)分及壓瘡評(píng)分之間的相關(guān)性分析。

圖3-A：ICG與術(shù)后VTE評(píng)分之間具有相關(guān)性（P＜0.01），二者之間的相關(guān)性Y = -0.071*X + 6.289。圖3-B：ICG與術(shù)后壓瘡評(píng)分之間具有相關(guān)性（P＜0.01），二者之間的相關(guān)方程為Y = 0.055*X + 14.01。

3 討 論

隨著肝切除技術(shù)、術(shù)中止血技術(shù)以及肝臟外科多種器械、儀器的快速發(fā)展，包括腹腔鏡肝切除及開腹肝切除在內(nèi)的肝臟外科手術(shù)獲得了快速的發(fā)展，同時(shí)由于精準(zhǔn)肝切除理念的不斷深入，術(shù)中可以保留盡可能多的肝臟體積，術(shù)后肝功能不全甚至肝功能衰竭的發(fā)生明顯下降，使得越來越多的肝癌患者可以接受有效的手術(shù)治療，使得肝癌的臨床治療效果獲得了顯著的提升[9-11]。

但是肝臟手術(shù)的大量開展，為肝癌術(shù)后的護(hù)理工作提出了重要的挑戰(zhàn)，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)諸如術(shù)后VTE[12]、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一方面可以早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低VTE、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少圍手術(shù)期肝切除患者死亡率；另一方面可以對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)VTE，壓瘡患者進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，在術(shù)前對(duì)包括患者家屬在內(nèi)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，提高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，促進(jìn)患者及患者對(duì)護(hù)理的配合程度，提高護(hù)理質(zhì)量；此外，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)VTE，壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，通過醫(yī)生-護(hù)士-患者三者之間的共同努力，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，ICG在肝癌射頻消融組及肝切除組患者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且ICG與術(shù)后VTE，壓瘡評(píng)分具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能原因是：（1）ICG越高，則肝癌患者的肝功能儲(chǔ)備功能越差，患者不能接受因?yàn)楦吻谐龑?dǎo)致術(shù)后殘肝體積減小引起的肝功能不全甚至肝功能衰竭，因此我們?cè)谂R床護(hù)理工作可以通過術(shù)前ICG為患者進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前宣教，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；（2）ICG越高的肝癌患者，接受肝切除術(shù)后容易出現(xiàn)肝功能不全甚至肝功能衰竭，臥床時(shí)間延長，術(shù)后VTE及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增高，在護(hù)理工作中我們需要在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)宣教，術(shù)后鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，加用氣墊床等有效護(hù)理措施減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；（3）肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中出血等原因?qū)е碌幕颊呔裥睦沓霈F(xiàn)改變，主動(dòng)活動(dòng)意愿降低，因此通過ICG預(yù)測(cè)VTE，術(shù)后壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行護(hù)理心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

術(shù)前ICG可以指導(dǎo)肝癌治療方式的選擇，從而指導(dǎo)肝癌患者術(shù)后護(hù)理策略的選擇；同時(shí)術(shù)前ICG可有效預(yù)測(cè)術(shù)后VTE、壓瘡的發(fā)生，從而早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的恢復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量。