羅亮亮

【摘要】胰腺癌起病隱匿，進(jìn)展較快，預(yù)后極差，病死率高。手術(shù)治療是唯一可能治愈的方法，外科醫(yī)師正在不斷的對(duì)經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，以達(dá)到腫瘤根治性切除。隨著新型藥物的發(fā)展，以吉西他濱為基礎(chǔ)的放化療或其他藥物化療的方案在不斷改進(jìn)，以期提高患者生存率。本文主要對(duì)胰腺癌現(xiàn)階段臨床治療方法作一綜述。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌;吉西他濱;治療

【中圖分類號(hào)】

R540.4??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

B【文章編號(hào)】2095-6851（2020）05-008-02

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年升高，并且男女發(fā)病率大致相同。在美國(guó)，胰腺癌居腫瘤相關(guān)疾病死因的第4位;國(guó)內(nèi)目前尚缺乏大規(guī)模的胰腺癌流行病學(xué)調(diào)查資料，但胰腺癌近20年來發(fā)病率大幅上升，5年總體存活率約為5%[1.2]。本文主要對(duì)胰腺癌的最新治療進(jìn)展作一綜述。

1?胰腺癌的外科治療

1.1?根治性手術(shù)方式

胰頭胰頸部癌一般采用胰十二指腸切除術(shù)以獲得R0切除，而切緣陽性患者預(yù)后較差。術(shù)者術(shù)中要仔細(xì)游離血管周圍組織，判斷是否需要血管切除或重建及胰腺鄰近組織器官的切除，這些對(duì)腫瘤的R0切除很重要。對(duì)胰頭占位，徹底游離出門靜脈和腸系膜上靜脈有利于評(píng)估腫瘤侵犯程度;同時(shí)胰頭癌浸潤(rùn)有嗜神經(jīng)性，腸系膜上動(dòng)脈周圍富含神經(jīng)叢，如不使之骨骼化，很難做到R0切除;而神經(jīng)叢浸潤(rùn)是術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素，故腸系膜上動(dòng)脈的骨骼化對(duì)預(yù)后有利。

1.2?血管切除和重建

既往認(rèn)為，腫瘤侵犯血管是手術(shù)禁忌證。M.D. Anderson癌癥中心一項(xiàng)前瞻性研究指出，與標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)相比，胰十二指腸聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈聯(lián)合切除兩組患者住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此傳統(tǒng)觀念認(rèn)為靜脈侵犯無法手術(shù)切除的患者，可以通過聯(lián)合受侵靜脈延長(zhǎng)患者的預(yù)期生存時(shí)間。

2?胰腺癌的化放療

2.1?可切除胰腺癌術(shù)后化放療

指南依據(jù)多項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，推薦胰腺癌術(shù)后輔助化療方案。吉西他濱或5-FU/亞葉酸鈣或5-FU泵在吉西他濱或5-FU為基礎(chǔ)同步化放療的之前或之后。若單藥治療，吉西他濱（優(yōu)先作為1類推薦），5-FU/亞葉酸鈣（1類推薦），5-FU泵（2A類推薦），卡培他濱（2B類推薦）。聯(lián)合化放療在美國(guó)應(yīng)用較多，單藥化療在歐洲應(yīng)用較多。

2.2?術(shù)前化放療

術(shù)前化放療方案與局部晚期胰腺癌治療方案類似;但目前尚無統(tǒng)一的最佳術(shù)前化放療方案。M.D. Anderson 癌癥中心一項(xiàng)研究表明，與歷史數(shù)據(jù)相比，無進(jìn)展期患者進(jìn)行術(shù)前化放療可以提高R0切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，增加生存概率;與5-FU或紫杉醇為基礎(chǔ)的化放療相比，吉西他濱為基礎(chǔ)的化放療有更高的R0切除率，更好的病理結(jié)果，更長(zhǎng)的生存時(shí)間。術(shù)前化放療前應(yīng)有優(yōu)先通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的組織學(xué)診斷，治療后4～8周進(jìn)行手術(shù)治療為佳。

2.3?術(shù)后復(fù)發(fā)化放療

對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者，可選擇下列治療：先前未做過化放療，考慮化放療;替代性全身化療;姑息減癥和最佳支持治療（尤其適用體力狀態(tài)較差者）。而對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴或不伴有局部復(fù)發(fā)的患者，可選擇下列治療：替代性全身化療;之前應(yīng)用過以吉西他濱為基礎(chǔ)的治療，復(fù)發(fā)后改用5-FU/亞葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑;之前應(yīng)用過以氟尿類為基礎(chǔ)的治療，復(fù)發(fā)后改用吉西他濱為基礎(chǔ)的治療;姑息減癥和最佳支持治療（尤其適用體力狀態(tài)較差者）。

2.4?對(duì)身體狀態(tài)良好者?（1）FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康和奧沙利鉑）方案（2A類推薦），主要應(yīng)用在身體狀態(tài)良好，肝功能較好的76歲以下的患者;同時(shí)最新臨床研究表明，約1/3局部晚期胰腺癌患者經(jīng)該方案治療后可以進(jìn)行腫瘤切除。（2）吉西他濱（2A類推薦）;（3）固定劑量率（Fixed-Dose-Rate）輸注吉西他濱（2B類推薦），指南認(rèn)為吉西他濱（10 mg·m-2·min-1）相比吉西他濱30 min輸完是更合適的選擇;（4）吉西他濱+白蛋白結(jié)合型納米紫杉醇（1類推薦）;（5）吉西他濱+厄洛替尼（1類推薦），但只有小部分患者受益很大，K-ras突變和RAS激活患者可能受益很小;（6）吉西他濱+順鉑（2A類推薦），主要用于有胰腺癌家族史或BRCA或PALB2基因突變患者;（7）吉西他濱+氟尿類（卡培他濱）（2A類推薦）;（8）吉西他濱+多烯紫杉醇+卡培他濱（2B類推薦）;（9）卡培他濱（國(guó)內(nèi)為2A類推薦）或5-FU泵（2B類推薦）;（10）氟尿類（5-FU /亞葉酸鈣或卡培他濱）+奧沙利鉑（2B類推薦）;

2.5?對(duì)身體狀態(tài)較差者?（1）吉西他濱（1類推薦）;（2）姑息減癥和最佳支持治療。

3?總結(jié)與展望

胰腺癌被稱為“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘”。胰腺癌早期診斷困難，病程發(fā)展較快，且胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡無包膜，腫瘤侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)時(shí)病程多進(jìn)入晚期，手術(shù)切除率不高，化放療效果有限。故提高早期診斷;優(yōu)化術(shù)前治療，改良手術(shù)方法以提高切除率;優(yōu)化輔助治療方案，開發(fā)更有效的靶向藥物;尋找新的治療方向。這些將是攻克頑固堡壘的突破口。

參考文獻(xiàn)：

[1]?楊尹默，朱繼業(yè).中國(guó)《胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）》 解讀——幾個(gè)外科相關(guān)問題[J]. 中華普通外科雜志， 2012， 27（6）： 5181-5181.

[2]?Glanemann M， Shi B， Liang F， et al. Surgical strategies for treatment of malignant pancreatic tumors： extended， standard or local surgery？ [J]. World J Surg Oncol， 2008， 6：123.