吳宏霞，田 潔，商曉蕾

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要臨床特點(diǎn)為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和不可逆的氣流受限[1]，死亡率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。穩(wěn)定期COPD患者臨床癥狀得到相對控制，但患者普遍對疾病認(rèn)知缺乏[2]。延續(xù)性護(hù)理能起到幫助患者盡早恢復(fù)、防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的作用[3]。本研究對穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，制訂并實(shí)施針對性的康復(fù)運(yùn)動方案，探討延續(xù)性護(hù)理對穩(wěn)定期COPD患者自我管理和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2017年9月-2018年3月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期；②患者意識清楚，語言溝通交流正常，同意接受家訪及電話隨訪；③患者本人及家屬知情同意后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者認(rèn)知、溝通及肢體運(yùn)動方面存在障礙；②合并其他器官、臟器嚴(yán)重疾??；③康復(fù)運(yùn)動意愿較差，不愿配合康復(fù)運(yùn)動者。入組患者年齡45～71歲，平均(52.4±6.6)歲，其中男56例，女34例，病程2～14年；學(xué)歷大學(xué)及以上16例，高中31例，小學(xué)初中35例，文盲8例；獨(dú)居14例，與家人同住76例。將研究對象采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和干預(yù)組，每組45例?；颊咝詣e、年齡、學(xué)歷、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組隨訪時脫落l例，原因?yàn)楹笃诨颊咭缽男圆罴覍倬芙^電話隨訪，最終完成44例。對照組2例因反復(fù)急性加重而退出，最終完成43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理課題小組：共10名小組成員，包括副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，均從事呼吸內(nèi)科護(hù)理工作7年以上，具有較強(qiáng)的?？评碚撝R與技能，統(tǒng)一經(jīng)過延續(xù)性護(hù)理課程培訓(xùn)。主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)COPD患者住院期間的評估與健康指導(dǎo)，副主任護(hù)師和主管醫(yī)生共同制訂患者出院后的康復(fù)運(yùn)動處方，護(hù)師負(fù)責(zé)患者出院后的家訪、隨訪及資料收集工作。

1.2.2 制訂延續(xù)性護(hù)理方案：研究分為2個階段進(jìn)行。第1階段：出院前1周由主管護(hù)師實(shí)施，進(jìn)行心理、生理、健康行為等方面評估，填寫患者一般資料、自我護(hù)理能力量表(ESCA)、生活質(zhì)量評分(CAT)，進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)(6 MWT)。根據(jù)評估現(xiàn)狀明確患者康復(fù)需求，給予針對性健康教育與指導(dǎo)，于出院當(dāng)天制訂患者出院康復(fù)運(yùn)動方案。第2階段：患者出院后由專業(yè)護(hù)理人員繼續(xù)為患者提供3個月的隨訪，包括出院后第1周進(jìn)行家訪，以后每2周進(jìn)行電話隨訪。出院后3個月進(jìn)行第2次家訪并再次收集患者資料，包括ESCA、CAT、6 MWT。

1.2.3 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案：對照組，第1階段:患者住院期間由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行評估與常規(guī)健康指導(dǎo)，出院當(dāng)天由副主任護(hù)師與主管醫(yī)生依據(jù)患者病情及身體條件制訂康復(fù)方案，包括呼吸功能訓(xùn)練、無創(chuàng)正壓通氣、長期氧療、營養(yǎng)支持等[4]，示范教會患者呼吸功能訓(xùn)練方法；出院時告知患者堅持康復(fù)運(yùn)動鍛煉并填寫康復(fù)運(yùn)動日志，定期門診復(fù)查。第2階段：電話隨訪，每2周1次，共3個月。對患者提出的健康問題及時作出解答及指導(dǎo)，囑患者堅持康復(fù)訓(xùn)練及自我監(jiān)測癥狀的變化。

干預(yù)組:第1階段，患者住院期間由主管護(hù)師對其進(jìn)行心理、生理、健康行為評估與健康指導(dǎo)，出院當(dāng)天由副主任護(hù)師與主管醫(yī)生依據(jù)患者病情及身體條件制訂個體化的康復(fù)運(yùn)動處方并進(jìn)行一對一示教?？祻?fù)處方如下：①呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者用鼻吸氣、用嘴呼氣，吸氣時腹部及胸廓隆起，膈肌下移，呼氣時鼓腮縮唇緩慢將氣呼出，吸呼比為1∶2，10 min/次，3～5次/d。②體能訓(xùn)練。采用廣州呼吸疾病研究所鄭則廣教授研發(fā)的鄭氏臥位康復(fù)操或有氧步行，康復(fù)操包括拉伸起坐、橋式運(yùn)動、空中踩車3項(xiàng)動作。拉伸起坐:患者取平臥位，雙手抓住床邊，雙臂用力將身體拉起至坐直，維持5 s 后躺平，再次重復(fù)；橋式運(yùn)動:患者取平臥位，雙小腿屈曲垂直于床面，腹部及雙腿用力，使臀部抬離床面10～15 cm，堅持5～10 s 后臀部落下，休息10 s 后重復(fù)；空中踩車：患者取平臥位，雙腿屈膝抬離床面，上半身不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作，每組5～10 min，2～3組/d[5]。對年齡較大、體能較差及呼吸道氣流受限嚴(yán)重者，指導(dǎo)患者腹式呼吸結(jié)合有氧步行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，吸呼比為1∶2，即每個吸氣周期走2步，呼氣周期走4步。步行鍛煉過程中患者指脈氧宜在90%以上，每次步行3 000～5 000步，每周訓(xùn)練5 d[6]。根據(jù)患者心肺功能及身體狀況選擇臥位操或有氧步行訓(xùn)練。③長期氧療。指導(dǎo)患者宜在進(jìn)餐前后、運(yùn)動前后及夜間進(jìn)行氧療，吸氧濃度1～2 L/min，吸氧時間≥15 h/d，行無創(chuàng)正壓通氣者指導(dǎo)正確的佩戴方法及注意事項(xiàng)。④營養(yǎng)支持。宜高蛋白、高纖維、低碳水化合物、少鹽少糖飲食[4]，禁食辛辣刺激的食物，依據(jù)患者喜好合理搭配飲食。

第2階段：隨訪并指導(dǎo)，出院第1周進(jìn)行家訪：①評估患者康復(fù)運(yùn)動的依從性，查看縮唇呼吸、體能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練掌握情況，糾正康復(fù)訓(xùn)練出中現(xiàn)的錯誤，依據(jù)患者情況提出針對性建議。②查看并督促患者填寫康復(fù)日志，對年齡較大者運(yùn)動時建議家屬陪伴，指導(dǎo)家屬代為填寫運(yùn)動日志。每2周進(jìn)行電話隨訪：評估患者康復(fù)運(yùn)動的依從性并提出指導(dǎo)意見；評估患者癥狀及體征，指導(dǎo)患者有效咳嗽，若出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38 ℃)、咳嗽咳痰加重應(yīng)及時就醫(yī)；詢問患者是否遵醫(yī)囑服藥、氧療、無創(chuàng)正壓通氣治療，吸入制劑使用是否正確；評估患者心理狀況，焦慮抑郁為COPD常見的心理問題，對伴有情緒低落、焦慮等負(fù)性情緒者應(yīng)積極改善患者的消極心理情緒，鼓勵其積極參加社區(qū)活動，家屬給予關(guān)心幫助；詢問是否戒煙及有無二手煙，最后總體評價患者康復(fù)情況并給予針對性指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動耐力：6 MWT能夠真實(shí)反映患者的活動耐量，無創(chuàng)、簡單、安全,以6 min步行距離表示。

1.3.2 生活質(zhì)量：CAT問卷是臨床評估COPD患者癥狀的量表，用以評估患者生活質(zhì)量，量表包含咳嗽程度、痰量、胸悶程度、爬坡或上一層樓梯的氣喘感覺、家中日?；顒拥哪褪苄?、外出活動的信心、睡眠和精力8個方面問題，按自我感覺程度評0～5分，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量水平越低，提示病情越嚴(yán)重。

1.3.3 自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)進(jìn)行評定,量表于1979年根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論設(shè)計制定，包括43個條目，分為自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識水平4個維度，總分172分，得分越高表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 患者運(yùn)動耐力比較:干預(yù)前2組患者6 MWD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，2組患者6 MWD均比治療前增加，干預(yù)組增加距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后6 MWD比較

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較:干預(yù)前2組患者CAT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，2組患者CAT評分均比干預(yù)前降低，干預(yù)組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后CAT評分比較(分,

2.3 2組患者自護(hù)能力比較:干預(yù)前2組患者自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識水平得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后各方面得分均較干預(yù)前提高，干預(yù)組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較(分,

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理對患者生活質(zhì)量的影響:COPD是我國重點(diǎn)管理的慢性疾病之一，患者肺功能持續(xù)惡化，以及因此出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、骨骼肌功能異常、體重下降等肺外效應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量[7]。呼吸困難和運(yùn)動耐力下降是COPD患者的特征性表現(xiàn)，本研究依據(jù)干預(yù)組患者的心肺功能等不同情況制訂個體化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練計劃，實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理，通過隨訪及時掌握患者康復(fù)鍛煉的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導(dǎo)，并積極調(diào)動患者家屬參與監(jiān)督管理，干預(yù)3個月后比較CAT評分均較干預(yù)前降低，干預(yù)組得分低于對照組；患者6 MWD均較干預(yù)前增加，干預(yù)組增加距離高于對照組。結(jié)果提示通過延續(xù)性護(hù)理護(hù)士能夠及時了解患者出院后的康復(fù)動態(tài)，患者在家中能繼續(xù)得到護(hù)士專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及健康教育，對康復(fù)訓(xùn)練能起到積極強(qiáng)化的作用，提高康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而改善患者喘息、氣短、呼吸困難等癥狀，在一定程度上能減緩肺功能的持續(xù)下降，提高患者活動能力及生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對患者自我管理的影響:本次研究應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式，強(qiáng)化自我管理意識，督促指導(dǎo)患者采取主動的方式進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙戒酒、規(guī)律用藥、長期氧療等，注意避免誘發(fā)COPD急性加重的因素。干預(yù)3個月后患者自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及健康知識水平得分均高于干預(yù)前，干預(yù)組高于對照組。結(jié)果提示通過延續(xù)性護(hù)理對COPD患者進(jìn)行追蹤隨訪，能有效強(qiáng)化自我管理行為，提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量。從出院時的指導(dǎo)、出院后家訪及電話隨訪直至12周研究結(jié)束全程追蹤，使患者出院后與護(hù)士之間保持一種不間斷的聯(lián)系，保證了康復(fù)鍛煉及保健指導(dǎo)的連續(xù)性。相比于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，延續(xù)性護(hù)理模式可為出院患者繼續(xù)提供規(guī)范化康復(fù)護(hù)理知識，滿足出院患者的居家護(hù)理需求，能加強(qiáng)患者和醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，提高患者滿意度，技術(shù)成熟后適宜在社區(qū)護(hù)理模式中進(jìn)一步推廣。