張 曉，楊向霞，楊付明，周曉剛，魯 純

全麻患者在氣管插管和拔管時(shí)更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的較大變化，如嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，增加患者的不適感，甚至嚴(yán)重影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]。右美托咪定是α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)活性上表現(xiàn)出了較好的效果，而且對(duì)患者的呼吸功能影響不大，在臨床中得到了較好的應(yīng)用[2-3]。為探討手術(shù)患者麻醉方式的最佳選擇，本研究觀察術(shù)前輸注應(yīng)用右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)患者平均動(dòng)脈壓、麻醉復(fù)蘇及嗆咳反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016年1月-2019年3月?lián)衿谌橄滦屑谞钕偾谐g(shù)患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18 ～24 kg/m2；②擬行甲狀腺切除術(shù)；③美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲亢、糖尿病、精神類疾??；②肝、腎功能異常；③近期服用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物有應(yīng)變性反應(yīng)史。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男12例，女23例；年齡28～55歲，平均(42.31±9.52)歲，BMI平均(23.21±4.52)kg/m2；對(duì)照組中男14例，女21例；年齡29～64歲，平均(43.3±9.81)歲，BMI平均(24.10±3.03)kg/m2。2組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：2組患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率。觀察組患者給予右美托咪定1 μg/kg (江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：H20090248，用0.9%氯化鈉溶液稀釋為20 mL)靜脈泵注，10 min注射完畢；對(duì)照組持續(xù)靜脈泵注等量0.9%氯化鈉溶液，維持40 min后麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，誘導(dǎo)完畢后行氣管插管。麻醉維持：術(shù)中靶控輸注丙泊酚 4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.6 mg/h，每隔45 min注射維庫溴銨0.04 mg/kg 維持肌松。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，待患者出現(xiàn)輕喚睜眼、意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)且潮氣量(Vr)> 6 mL/kg等拔管指征后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察2組不同時(shí)間點(diǎn)包括入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、拔管前(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后(T4)的血流動(dòng)力學(xué)變化，包括MAP、HR。②觀察并比較術(shù)畢清醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間。③記錄2組拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)情況。嗆咳分級(jí)：1級(jí)，無嗆咳；2級(jí)，單次輕度嗆咳；3級(jí)，多次嗆咳，>1次，但持續(xù) <5 s；4級(jí)，連續(xù)嗆咳>5 s，2級(jí)及2級(jí)以上視為嗆咳。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較：觀察組和對(duì)照組MAP、HR組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組MAP、HR時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=241.577、74.245，P<0.05)，交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=134.503、30.085，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

注：*與T0比較，P<0.05。

2.2 2組患者恢復(fù)時(shí)間的比較：2組患者術(shù)畢清醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組患者嗆咳反應(yīng)的比較：觀察組患者拔管時(shí)發(fā)生嗆咳5例(14.29%)，對(duì)照組發(fā)生嗆咳13例(37.14%)，2組嗆咳發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.79，P<0.05)；觀察組嗆咳反應(yīng)的總體強(qiáng)度較對(duì)照組明顯降低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.51，P<0.05)，見表3。

表2 2組患者術(shù)畢清醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間的比較

表3 2組患者嗆咳反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺疾病在臨床中較為常見，通常是良性病變，手術(shù)是最常規(guī)開展的治療手段，可取得較好的預(yù)后[4-5]。然而甲狀腺周邊神經(jīng)、血管豐富，手術(shù)操作不慎或麻醉方式選擇不當(dāng)容易造成患者術(shù)后躁動(dòng)，損傷神經(jīng)和血管，不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。特別是在全麻拔管期存在較高風(fēng)險(xiǎn)，隨著麻醉效應(yīng)逐漸減弱，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)會(huì)引起患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，以至于兒茶酚胺大量分泌，血漿糖皮質(zhì)激素上升[6]。此時(shí)患者會(huì)有劇烈的嗆咳反應(yīng)、明顯的應(yīng)激反應(yīng)，血壓升高，心律加快，易誘發(fā)心血管并發(fā)癥，而且往往會(huì)引起喉痙攣、支氣管痙攣等癥狀，影響患者預(yù)后[7]。

右美托咪定為咪唑類衍生物，具有高效、高選擇性，可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。該藥物的作用機(jī)制是：右美托咪定α2受體親和性和內(nèi)在活性相對(duì)強(qiáng)，能使突觸前膜α2受體激活，抑制去甲腎上腺素釋放，并且阻斷對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用；能使突觸后膜α2受體激活，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低異常增高的血壓和HR，起到抗焦慮的作用；維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心血管不良事件的發(fā)生。國外學(xué)者以行鼻成形術(shù)的患者作為研究對(duì)象，在拔管前靜脈輸注右美托咪定和芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該麻醉藥物可以很好地減輕氣管拔管引起的氣管應(yīng)激反應(yīng)，控制兒茶酚胺變化，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并不會(huì)延長蘇醒時(shí)間[8]。本研究重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，觀察組的MAP和HR在T2、T3、T4明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在甲狀腺切除術(shù)畢前給予右美托咪定0.5 μg/kg可以抑制甲腎上腺素、交感神經(jīng)系統(tǒng)，避免因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)減弱對(duì)心臟的調(diào)控能力，以平穩(wěn)度過拔管期。

有報(bào)道稱高劑量的右美托咪定容易引起心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，并且高、低劑量的藥物起到的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，為此本研究選用0.5 μg/kg的劑量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者中嗆咳發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者嗆咳反應(yīng)的總體強(qiáng)度較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)學(xué)者也得到了類似的結(jié)論[9]。究其原因可能是該藥物的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果可以削弱喉神經(jīng)的敏感性，有效避免了嗆咳反應(yīng)的發(fā)生。但美托咪定對(duì)降低甲狀腺手術(shù)患者嗆咳反應(yīng)與該藥物的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果是否直接相關(guān)有待于進(jìn)一步明確。本研究發(fā)現(xiàn)2組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)畢清醒睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)意義，提示靜脈泵注右美托咪定起到了相對(duì)較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，沒有明顯延長麻醉效應(yīng)作用。呂小靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后的麻醉恢復(fù)無明顯影響，患者拔管期的心血管反應(yīng)少，沒有延長在術(shù)后蘇醒室的停留時(shí)間。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，拔管嗆咳反應(yīng)強(qiáng)度減輕，嗆咳發(fā)生率降低，具有良好的安全性，不延長患者氣管拔管時(shí)間，有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。