王惠敏，李青潤(rùn)

小兒支氣管肺炎屬于常見(jiàn)的兒科呼吸道疾病[1]，該病以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難、氣促、肺部干濕性啰音為臨床主要表現(xiàn)[1]，發(fā)病率冬春季明顯增高，近年來(lái)環(huán)境污染及生活習(xí)慣的變化導(dǎo)致該病有逐年上升的趨勢(shì)[2]。小兒病情變化較快，如果不能及時(shí)治療可能導(dǎo)致肺炎重癥，危及生命安全。西醫(yī)治療以抗炎退熱、止咳化痰平喘為主，但隨著抗生素的過(guò)度使用及受患兒依從性、藥物毒副反應(yīng)影響，整體療效并不高[2]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)治療不能有效地止咳祛痰，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，而在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用中藥治療可明顯改善患兒癥狀，有效止咳化痰。強(qiáng)力五虎合劑是我院兒科自主研發(fā)的中藥制劑[3]，常用于主要癥狀為咳嗽、咳痰的嬰幼兒上呼吸道感染疾病，如急性支氣管炎、肺炎等。該藥在臨床已應(yīng)用20余年，獲得眾多臨床醫(yī)師和患者的好評(píng)和肯定[4]。筆者將其運(yùn)用于小兒風(fēng)熱閉肺型支氣管肺炎的治療，療效及預(yù)后取得較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2016年3月-2018年3月于我院就診的風(fēng)熱閉肺型小兒支氣管肺炎患兒中選取74例作為研究對(duì)象，電腦生成74個(gè)數(shù)字，將其裝入密閉信封中，并對(duì)信封進(jìn)行編碼，按就診順序發(fā)放對(duì)應(yīng)編碼的信封，按從小到大的順序進(jìn)行數(shù)字排列，前37位數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者進(jìn)入觀察組，后37位數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者進(jìn)入對(duì)照組。觀察組男孩19例，女孩18例，年齡3～6歲，平均年齡(4.39±1.05)歲，病程(30.24±10.92) h，入組時(shí)中醫(yī)證候積分(36.00±8.96)分，CRP平均值(24.33±9.01)mg/L。對(duì)照組男孩16例，女孩21例，年齡3～6歲，平均年齡(4.42±0.90)歲，病程(29.14±10.74) h，入組時(shí)中醫(yī)證候積分(38.16±7.58)分，CRP平均值(23.86±8.26)mg/L。2組患兒的性別、年齡、體重、病程、中醫(yī)證候積分、CRP值等基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組資料具有可比性(P>0.05)。該試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),每一位受試者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：予止咳祛痰、平喘、退熱、補(bǔ)液對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，常規(guī)給予阿莫西林克拉維酸鉀30 mg/kg/次靜脈滴注抗炎治療，每日3次靜滴。7 d 為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)力五虎合劑(炙麻黃、杏仁、僵蠶、地龍、桑白皮、黃芩、清半夏、浙貝母等按比例加入矯味劑配制而成)(1瓶100 mL)餐后30 min口服治療，一次10 mL，1日3次。7 d 為1個(gè)療程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷：參照2015年第8版胡亞美主編《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中支氣管肺炎診斷[5]。②中醫(yī)診斷：依照2016年馬融主編《中醫(yī)兒科學(xué)》及2012年王雪峰主編《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。其以起病急，發(fā)熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺等為主要癥狀；病情嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)喘促、煩躁，面色灰白、發(fā)紺加重，甚者高熱不退。③證候診斷參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[7]風(fēng)熱閉肺的診斷依據(jù)。風(fēng)熱閉肺證：發(fā)熱，氣急，咳嗽，痰黃，咽紅，有汗，口微渴，量少或無(wú)，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。

1.4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合上述小兒支氣管肺炎西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～6歲；③病程<48 h；④受試者父母簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①因嚴(yán)重心、腦、腎、肺、肝、血液、骨髓疾病不能耐受、配合治療者；②重癥肺炎者；③對(duì)本試驗(yàn)中所涉及的任一藥物過(guò)敏者；④正在參與有可能影響本試驗(yàn)療效評(píng)估的臨床試驗(yàn)患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)入試驗(yàn)后，審核出的不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。②受試者家屬或患兒依從性差，不能嚴(yán)格按試驗(yàn)要求進(jìn)行治療。③痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)青霉素類耐藥者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①因意外事件，患兒不得不停止治療；②受試者父母要求退出試驗(yàn)；③在治療過(guò)程中失訪的病例。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)：①臨床痊愈，咳嗽、咯痰及肺部體征消失，體溫恢復(fù)正常。②顯效，咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。③有效，咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。④無(wú)效，咳嗽、咯痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：依據(jù)中醫(yī)藥管理局提出的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[8]。①痊愈：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)證候積分累計(jì)下降≥95%，中醫(yī)癥狀、體征全部消失；②顯效：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)證候積分累計(jì)下降≥70%，且<95%；③有效：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)證候積分累計(jì)下降≥30%，且<70%；④無(wú)效：實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)證候積分累計(jì)下降<30%。以上積分采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算，(治療前-治療后)/治療前×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的2018年版肺炎喘嗽(支原體肺炎)中醫(yī)診療方案中中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)[9-10]，治療前后分別進(jìn)行癥狀評(píng)分，主癥分無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個(gè)等級(jí)積分，次癥為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4個(gè)等級(jí)積分，舌象分正常(0分)、異常(1分)2個(gè)等級(jí)積分。主癥積分與次癥積分及舌象積分之和為總證候積分。

1.6.2 炎癥指標(biāo)： C-反應(yīng)蛋白是炎癥急性期蛋白，其數(shù)值高低在一定程度上與炎癥水平呈正相關(guān)性[11]。檢測(cè)2組治療前、治療7d 后靜脈血中C-反應(yīng)蛋白數(shù)值。

1.6.3 安全性:記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，于治療前、治療7 d 后行實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功、心肌酶等)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對(duì)照組臨床療效比較：2組患兒臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，強(qiáng)力五虎合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方法的療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療方法。2組中醫(yī)證候積分療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，強(qiáng)力五虎合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效、證候療效對(duì)比

2.2 觀察組、對(duì)照組中醫(yī)證候積分、CRP比較：2組患兒接受不同方案治療后證候積分均明顯降低(P<0.05)，且強(qiáng)力五虎合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組積分下降顯著低于西醫(yī)常規(guī)治療組(P<0.05)。2組患兒治療后CRP水平與治療前相比均明顯降低(P<0.05)，且強(qiáng)力五虎合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組顯著低于西醫(yī)常規(guī)治療組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組證候積分、CRP對(duì)比分(分，

2.3 安全性：2組患兒治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，2組患兒治療前、后尿、便、肝腎功、心肌酶檢查均無(wú)明顯異常。2組患兒治療前血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比均有不同程度升高，治療后血常規(guī)均無(wú)異常。

3 討論

小兒支氣管肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定的濕啰音為臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，本病發(fā)病率有顯著變化，呈明顯遞增趨勢(shì)。因抗生素的濫用，該病已成為由細(xì)菌、病毒、肺炎支原體混合感染引發(fā)的一種多病原體疾病，西醫(yī)常規(guī)治療難以取得較理想的效果[12]。因此，更有效、更安全的治療方式急待探索研究。西醫(yī)治療該病以止咳化痰、平喘、抗炎為主。如果不能及時(shí)明確病原體，可以依據(jù)支氣管肺炎的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)，常規(guī)給予經(jīng)驗(yàn)性用藥，如本試驗(yàn)中用到的阿莫西林克拉維酸鉀。目前，在臨床研究中已有諸多數(shù)據(jù)顯示，單純西醫(yī)常規(guī)治療方法在改善患兒臨床癥狀方面欠佳，總體的治療效果不滿意，且長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素易產(chǎn)生耐藥，影響療效，提高治療難度[13]。所以，越來(lái)越多的臨床研究試圖尋求中醫(yī)在治療小兒支氣管肺炎方面的有效方法。

小兒支氣管肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)學(xué)將其分為風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺、毒熱閉肺、陰虛肺熱、肺脾氣虛6 個(gè)證型，根據(jù)文獻(xiàn)分析及臨床經(jīng)驗(yàn)提示風(fēng)熱閉肺證最為常見(jiàn)[14-15]。小兒肺炎核心病機(jī)，林季文教授提出“肺氣閉郁”強(qiáng)調(diào)風(fēng)熱閉肺證應(yīng)以“開(kāi)宣肺氣”為治療原則[16]。肺炎喘嗽的中醫(yī)治療，以宣肺平喘、化痰止咳為原則。在治療啰音、退熱、止咳、平喘等方面，中藥可與西醫(yī)治療產(chǎn)生協(xié)同增效的作用，從而更好地達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。抗生素不良反應(yīng)較常見(jiàn)，中藥的使用還能有效降低其發(fā)生率，有利于患兒康復(fù)。

本研究中強(qiáng)力五虎合劑為中藥(炙麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、清半夏、浙貝母、僵蠶、地龍等)提取液濃縮后加純水再離心而制成的可直接口服的水劑。因?yàn)樵谫|(zhì)量控制、制作時(shí)間、口服劑量、口感、攜帶等方面，傳統(tǒng)的煎劑都不占有優(yōu)勢(shì)，所以煎劑在幼兒中推廣應(yīng)用困難。20余年來(lái)，我院制劑室進(jìn)行了大量關(guān)于該制劑的制備參數(shù)及穩(wěn)定性的研究，目的是為了提高該合劑的臨床療效，使制劑質(zhì)量可控。成熟的工藝保證了臨產(chǎn)療效，使該制劑在臨床中經(jīng)常出現(xiàn)供不應(yīng)求斷貨現(xiàn)象。合劑中炙麻黃宣肺平喘，配伍杏仁可以增強(qiáng)止咳化痰、降逆平喘之功。桑白皮、杏仁宣暢肺氣、清瀉肺火、止咳平喘；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；浙貝母消痰清熱、止咳平喘；地龍、僵蠶清熱祛風(fēng)、通絡(luò)平喘、化痰散結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃、杏仁具有止咳、平喘、祛痰等藥理作用，黃芩具有解熱作用[17-18]。清半夏是用白帆炮制成的，可降低半夏的毒性和辛燥，增強(qiáng)了半夏的化痰功效，現(xiàn)代藥理研究表明清半夏有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎作用[19]

本研究中，在癥狀體征的改善、炎癥反應(yīng)的緩解及總有效率方面，觀察組給予院內(nèi)制劑強(qiáng)力五虎合劑治療后，取得良好效果，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，因此，強(qiáng)力五虎合劑治療風(fēng)熱閉肺型小兒支氣管肺炎療效確切、安全可靠，因其加入矯味劑后苦味大減，易被幼兒接受，服藥依從性較好，值得臨床推廣。