胡 葦,曹繼華,武啟軍,史學(xué)彬

舟狀骨骨折是最常見的腕部骨折，在腕部損傷中僅次于橈骨遠端骨折，占整個腕骨骨折的71.2%，多由交通傷和運動傷所致。舟骨骨折由于自身的解剖學(xué)特點、生物力學(xué)因素，常造成陳舊性骨折，引起骨延遲愈合、不愈合、缺血壞死等[1]。我科應(yīng)用第1、2伸肌間室支持帶上動脈(1、2-ICSRA)骨瓣旋轉(zhuǎn)移位、克氏針內(nèi)固定方法治療8例陳舊性舟骨骨折患者，術(shù)后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年4月-2018年12月本院診治陳舊性舟骨骨折(Herbert C型)8例，其中男6例，女2例，年齡20～45歲；右腕5例，左腕3例；舟骨腰部骨折5例，近端骨折3例。骨折至入院就診時間為3個月～2年。術(shù)前主要癥狀為腕關(guān)節(jié)疼痛，活動時明顯加重，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)腕關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查(X線片、螺旋CT、MRI檢查)，記錄腕關(guān)節(jié)活動度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)以及用直觀模擬疼痛標(biāo)尺法(VAS)的疼痛評分。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂束氣囊止血帶，以橈腕關(guān)節(jié)鼻煙窩為中心作長6～7 cm橈背側(cè)弧形切口，切開皮膚及皮下組織后找出并保護橈神經(jīng)淺支，顯露和辨認第1、2伸肌支持帶上方的淺動脈。在淺動脈兩側(cè)縱形切開第1、2伸肌間室，直達橈骨遠端背側(cè)骨質(zhì)并切開關(guān)節(jié)囊，獲取包含關(guān)節(jié)囊、骨膜及淺動脈的軟組織瓣。為了便于術(shù)中處理舟骨骨折區(qū)域，以及預(yù)防術(shù)后功能鍛煉時的撞擊，所有患者常規(guī)切除橈骨莖突，切除范圍以術(shù)中腕關(guān)節(jié)橈偏后無莖突撞擊骨折端為準(zhǔn)。用磨鉆對骨折端進行新鮮化處理，去除所有硬化骨以利于放置移植骨瓣。術(shù)中以第1、2伸肌支持帶淺動脈為中心用骨刀在橈骨遠端背側(cè)切取植骨塊，骨瓣大小約1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm。經(jīng)仔細游離后，移植骨僅蒂部與關(guān)節(jié)囊及周圍骨膜相連。將帶血管的移植骨塊旋轉(zhuǎn)后植入新鮮化的骨折區(qū)，根據(jù)需要透視下矯正骨折力線，用克氏針固定植骨塊及骨折。止血沖洗傷口，縫合骨瓣表面軟組織及關(guān)節(jié)囊，留置橡膠引流條，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:管型石膏固定腕關(guān)節(jié)輕度屈曲位，術(shù)后2周拆線，更換管型石膏固定腕關(guān)節(jié)于功能位。8周后更換成腕關(guān)節(jié)功能位支具，10周開始腕關(guān)節(jié)理療、功能鍛煉等康復(fù)治療，勸導(dǎo)患者禁煙。術(shù)后第2個月開始門診復(fù)查，行腕關(guān)節(jié)X線片、螺旋CT、MRI檢查，觀察骨折愈合情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn):骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為腕關(guān)節(jié)影像學(xué)顯示骨折斷端2/3以上骨質(zhì)完全連接，腕功能評價包括疼痛、腕關(guān)節(jié)活動度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)；疼痛評價采用腕關(guān)節(jié)直觀模擬疼痛標(biāo)尺法(VAS):0表示無疼痛，10表示劇痛無法忍受。

2 結(jié)果

8例患者均獲得隨訪，時間6～20個月，平均8個月。X線、CT、MRI檢查顯示骨折4～6個月全部愈合，平均愈合時間為5.5個月。腕關(guān)節(jié)活動度：掌屈60～80°，背伸30～60°，橈偏15～25°，尺偏20～30°。術(shù)后VAS評分1～4分，總體療效良好，見表1。

表1 8例陳舊性舟骨骨折患者治療前后隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 陳舊性舟骨骨折的特點:舟骨為腕骨中最長的一塊，腰部和近端的骨折臨床療效常不理想，因為其表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，僅依靠遠端結(jié)節(jié)部和腰部所附著的韌帶中獲得血液供應(yīng)，尤其近端的血供完全由腰部及遠端逆行提供。舟骨腰部發(fā)生骨折，易導(dǎo)致骨不連甚至骨壞死。另一個療效差的原因是骨折未能及時牢靠固定，造成骨折端存在剪力。若繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)明顯骨壞死、駝背畸形、腕關(guān)節(jié)炎甚至腕部塌陷。Jones等[2]報道晚期明顯有近端骨壞死的舟狀骨骨折病例治愈率僅50%，故采用手術(shù)早期恰當(dāng)?shù)母深A(yù)尤為重要。

3.2 局部血管解剖特點為骨瓣移植提供了可行性:橈骨遠端背側(cè)入路帶蒂骨膜瓣移植，最早由Zaidemberg[3]等基于1、2伸肌間室支持帶上動脈(1、2-ICSRA)提出。1、2-ICSRA是自橈腕關(guān)節(jié)近端5 cm橈動脈發(fā)出并向背側(cè)走行于第1、2伸肌間室之間的伸肌支持帶上[4]，血管位置表淺固定，術(shù)中容易辨認，解剖方便，移植骨塊血液供應(yīng)可靠，提供的骨量足夠修復(fù)舟骨骨折斷端，可逆行帶蒂旋轉(zhuǎn)180°移植，旋轉(zhuǎn)弧較大，操作便利。進行蒂部解剖時不要超出橈骨遠端關(guān)節(jié)面水平的近端1.5 cm，因為此區(qū)域是滋養(yǎng)血管進入骨質(zhì)處，操作時尤其應(yīng)避免將血管蒂自骨面掀起。近年來國內(nèi)外學(xué)者[5-8]報道帶血管的骨瓣移植治療陳舊性舟骨骨折的應(yīng)用，為我們提供了很好的參考。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)點及注意事項:①橈背側(cè)入路既可充分顯露橈動脈腕背穿支血管束，便于切取游離骨瓣，同時又可充分顯露舟骨骨折術(shù)區(qū)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，保護了舟骨殘存的血供，縮短了手術(shù)時間；②能夠改善斷端局部缺血狀態(tài)，為骨質(zhì)生長提供必要條件；③手術(shù)操作簡便，可一次性矯正陳舊骨折造成的駝背畸形，對周圍組織損傷小，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。注意事項：①辨認清楚血管，銳性切取骨瓣，保留骨瓣、骨膜與血管蒂的聯(lián)系；②注意保護血管蒂，移位時要求骨瓣無張力，并與周圍軟組織縫合固定。

綜上所述，第1、2伸肌間室支持帶上動脈骨瓣轉(zhuǎn)移治療陳舊性舟狀骨骨折療效肯定，是一種臨床治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合的良好方法，值得推廣。