朱四社

肝膽結(jié)石主要是指肝臟內(nèi)的膽小管有結(jié)石，是膽道細(xì)菌感染、膽汁滯留等因素引起，急性期多表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，病程間歇性無癥狀或上腹輕度不適。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方式，雖然能在肉眼觀察下完成相關(guān)操作，但切口大易引發(fā)感染，并增加機(jī)體疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，而且不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。微創(chuàng)技術(shù)僅需在微小切口下置入腹腔鏡及相關(guān)器械便可完成膽囊切除及取石操作，且腹腔鏡視野清晰，探查范圍廣，能夠探查肉眼無法觀察的位置，確保操作精準(zhǔn)性[2]。本研究對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)治療對(duì)肝膽結(jié)石患者臨床療效、不良反應(yīng)及預(yù)后的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年2月-2019年2月收治的肝膽結(jié)石患者共72例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，并符合《腹部外科診斷和鑒別診斷書》肝膽結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)，肝功能分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，可合并膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石[3]?；颊呔獣员敬窝芯?jī)?nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書。對(duì)照組患者36例，年齡35～57歲，平均(45.23±3.52)歲；病程0.5～4年，平均(1.17±0.24)年；結(jié)石數(shù)目1～15個(gè)，平均(5.62±0.87)個(gè)；結(jié)石最大直徑5～45 mm，平均(21.12±4.98)mm；男性22例，女性14例；觀察組患者年齡35～58歲，平均(45.05±3.45)歲；病程0.5～4年，平均(1.14±0.29)年；結(jié)石數(shù)目1～18個(gè)，平均(5.67±0.82)個(gè)；結(jié)石最大直徑5～47 mm，平均(21.05±4.87)mm；男性20例，女性16例。排除嚴(yán)重心肺腎等臟器病變、惡性腫瘤及肝外膽管與肝內(nèi)結(jié)石患者等[4]。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：行開腹膽囊切除術(shù)治療，患者入院檢查確診后，制訂手術(shù)計(jì)劃，做好術(shù)前健康教育，確保患者密切配合手術(shù)實(shí)施。術(shù)中給予全身麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，切口位置選擇右肋下緣，采用斜切口方式，切口長(zhǎng)度為7 cm；將皮膚及皮下組織逐漸分離后，進(jìn)行腹腔詳細(xì)探查，明確膽囊位置，將膽囊三角顯露后，腹膜鈍性分離，再利用絲線進(jìn)行膽囊管牽引。經(jīng)雙重結(jié)扎后，將膽囊動(dòng)脈切斷，游離膽囊并切除，進(jìn)行殘端雙重結(jié)扎。切開膽總管前壁，利用取石鉗將結(jié)石取出后，再進(jìn)行膽道鏡檢查，觀察確定無殘留結(jié)石后，留置T管。最后進(jìn)行腹腔清理，并縫合切口。術(shù)后實(shí)施抗感染治療。

1.2.2 觀察組：行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查后明確結(jié)石位置、數(shù)量等，制訂手術(shù)計(jì)劃。術(shù)中采取氣管插管全身麻醉，指導(dǎo)患者取平臥位，并取頭高腳低位。采用常規(guī)四孔法切口，即切口位置選擇臍下1 cm處，切口長(zhǎng)度為1 mm，將此位置作為觀察孔；另選擇劍突下1 cm切口，此位置為主操作孔；選擇右腋前線位置切口5 mm，為輔助操作孔；選擇肋緣下右鎖骨中線位置5 mm切口，作為輔助操作孔。隨后建立氣腹壓，維持氣腹壓為10～12 mmHg，置入腹腔鏡進(jìn)行腹腔詳細(xì)探查，確定膽囊實(shí)際情況后，進(jìn)行膽囊三角區(qū)解剖，分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，再選擇可吸收夾、鈦夾等進(jìn)行膽囊動(dòng)脈、遠(yuǎn)端等離斷操作，隨后將膽囊剝離處理。為避免膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管，須在膽管端的膽囊管處放置可吸收夾，牽引膽囊管后解剖肝十二指腸韌帶。隨后在膽總管前壁與膽囊管肝總管交界處進(jìn)行切口，長(zhǎng)度為1 cm，置入纖維膽道鏡，利用取石籃將結(jié)石取出后，或直接采用取石鉗進(jìn)行取石。取石完成后，用生理鹽水進(jìn)行膽道沖洗，并置入“T”管，縫合膽總管后，將膽囊切除，即提起膽囊頸部，選擇距離肝5 mm切斷，經(jīng)標(biāo)本袋將膽囊取出。最后解除氣腹，進(jìn)行切口縫合。術(shù)后實(shí)施抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后4周評(píng)價(jià)2組手術(shù)治療效果：顯效，患者癥狀完全消失，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，且未出現(xiàn)大出血和并發(fā)癥；有效，癥狀明顯改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石大部分清除，但仍發(fā)現(xiàn)少許微小結(jié)石；無效，癥狀無明顯改善，體內(nèi)殘留結(jié)石較多。治療有效率=顯效率+有效率。觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包含切口感染、腹腔感染、膽瘺、出血、腸粘連、皮下氣腫等，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪12周，觀察組復(fù)發(fā)情況。記錄手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、抗菌治療時(shí)間、住院時(shí)間等，測(cè)定切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等，并進(jìn)行組間比較。測(cè)定術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)及淋巴細(xì)胞比例(LYM%)等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)治療效果比較：對(duì)照組治療有效率為80.56%，觀察組為97.22%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.06,P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)治療效果比較[n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)效果比較：觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷、切口、出血及引流等顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后排氣、下床活動(dòng)、進(jìn)食、抗菌治療等時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)效果比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較：觀察組并發(fā)癥率11.11%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.23,P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.01,P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 2組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化比較：治療前2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及淋巴細(xì)胞比例等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及淋巴細(xì)胞比例等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化較小(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化比較

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，如今臨床治療肝膽結(jié)石的方法較多，其中藥物排石屬于無創(chuàng)傷、易于被患者接受的治療方案，主要適用于結(jié)石微小者。但針對(duì)較大結(jié)石則難以有效排除者，選擇外科手術(shù)治療，尤其伴隨癥狀膽囊結(jié)石患者，需要采用膽囊切除術(shù)治療；而傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)則可實(shí)現(xiàn)膽囊切除及結(jié)石取出，具有一定的治療效果，能確保緩解結(jié)石引起的梗阻情況，切口愈合后病情基本恢復(fù)，促使患者恢復(fù)正常狀態(tài)[4-5]。但該種手術(shù)方式也存在明顯弊端，如需要較大切口下才能夠完成腹腔探查、取石及膽囊切除等操作，肉眼難免會(huì)出現(xiàn)觀察不到的位置，可能出現(xiàn)操作的盲目性，延長(zhǎng)操作時(shí)間，導(dǎo)致腹腔暴露時(shí)間延長(zhǎng)，易引發(fā)感染情況發(fā)生；同時(shí)創(chuàng)傷大，易增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且出血量也會(huì)明顯增加，對(duì)機(jī)體狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，易引起術(shù)后并發(fā)癥，即療效有限，安全性較低，因此需要加強(qiáng)對(duì)其他手術(shù)治療方案的研究[6]。近年來腹腔鏡技術(shù)在疾病診治中受到重視，依據(jù)肝膽結(jié)石疾病特征實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療，采用常規(guī)四孔法，能確保在微小切口下，完成開腹手術(shù)便可完成的操作，利于減小腹腔暴露面積，而且開孔后建立氣腹，置入腹腔鏡可實(shí)現(xiàn)腹腔各個(gè)角度的詳細(xì)探查，明確膽囊信息后再開展具體操作，以確保操作的精準(zhǔn)性。而且創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)，利于減少機(jī)體刺激，減少出血量，減輕疼痛程度，更易于被患者接受，并可避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，療效和安全性均具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。腹腔鏡手術(shù)治療方式，患者術(shù)后可快速適應(yīng)創(chuàng)傷及疼痛，恢復(fù)速度較快，利于盡早下床活動(dòng)，進(jìn)食，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。雖然腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)操作醫(yī)師的要求較高，確保其能夠通過微小切口完成相關(guān)操作，能夠適應(yīng)腹腔鏡視野，快速進(jìn)行分離、切斷、止血等操作，盡可能減少損傷[8]。為確保患者術(shù)后盡快恢復(fù)，還需要加強(qiáng)對(duì)其的術(shù)后管理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并定期進(jìn)行復(fù)查，以確保觀察復(fù)發(fā)情況的及時(shí)處理。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療有效率為80.56%，并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%；觀察組有效率為97.22%，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%；觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，采用腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療利于癥狀緩解、結(jié)石清除，尤其可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，治療效果較好，且避免復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷、切口、出血及引流等顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后排氣、下床活動(dòng)、進(jìn)食、抗菌治療等時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組；治療后，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及淋巴細(xì)胞比例等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化較小，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穩(wěn)定性更強(qiáng)，表明采用腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低機(jī)體損害，減少出血，維持穩(wěn)定的機(jī)體狀態(tài)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，確保術(shù)后快速恢復(fù)，縮短進(jìn)食、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。本次研究結(jié)果與盧濤[6]結(jié)果基本一致，均認(rèn)為采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可減少機(jī)體創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)速度，屬于安全可靠的治療方案。

綜上所述，如今微創(chuàng)技術(shù)在肝膽結(jié)石治療中得到推廣，采用腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療可在微創(chuàng)下完成，盡可能減少機(jī)體刺激及創(chuàng)傷，促使患者維持良好的機(jī)體功能，確保術(shù)后恢復(fù)快，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有療效好、恢復(fù)快、安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，治療價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。