周 紅，韋 娟，李 瑾，南瑞莉，楊曉波

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，以淺表性膀胱腫瘤較常見，占75%～85%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT術(shù))是首選的治療方法，但復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～85%[2]。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療是目前預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)最安全、最有效的方法。輔助膀胱內(nèi)化療藥物灌注可以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞及微小病灶，對(duì)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展有抑制作用，從而降低復(fù)發(fā)率[3-4]。但膀胱內(nèi)灌注化療具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般情況下需要持續(xù)灌注2年或以上，患者可出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)和不適，如膀胱刺激征、發(fā)熱等，使患者產(chǎn)生恐懼心理，影響治療及恢復(fù)[5]。而恰當(dāng)?shù)姆椒ê图?xì)致的護(hù)理能夠減少患者的不適感，提高治療效果[6]，認(rèn)知行為干預(yù)就是廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁及癌癥患者心理的治療方法之一[7]。為改善經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱灌注化療患者的負(fù)性情緒，對(duì)收治的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱灌注化療患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2016年1月-2018年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，具有一定的語(yǔ)言交流能力，簽署知情同意書，首發(fā)病例，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡、B超及CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)為淺表性膀胱癌，術(shù)后均規(guī)律使用吡柔比星膀胱灌注，積極配合本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；合并嚴(yán)重心、腦、腎、肺等并發(fā)癥者；有認(rèn)知障礙及語(yǔ)言表達(dá)缺陷者；拒絕參與本研究者。入選患者116例，其中男84例，女32例；年齡38～81歲，平均(46.8±6.36)歲。將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各58例。觀察組患者中男41例，女17例，小學(xué)及以下文化程度11例，中專及中學(xué)文化程度24例，大專及大學(xué)文化程度23例；對(duì)照組患者中男43例，女15例，小學(xué)及以下文化程度14例，中專及中學(xué)文化程度28例，大專及大學(xué)文化程度16例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：患者于術(shù)后24 h內(nèi)行第1次膀胱灌注化療，與醫(yī)生一起制訂宣傳教育手冊(cè)、化療方案，行必要的心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 建立認(rèn)知干預(yù)小組：建立專業(yè)的認(rèn)知干預(yù)團(tuán)隊(duì)，小組成員由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成，根據(jù)患者具體情況，為其制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施。干預(yù)前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考核合格后方可對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.2 心理干預(yù)：膀胱腫瘤患者思想顧慮明顯，部分對(duì)治療有抵觸情緒，尤其是本病容易復(fù)發(fā)，實(shí)施膀胱灌注化療時(shí)患者對(duì)疾病及化療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度不高，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、等不良心理，導(dǎo)致治療、護(hù)理依從性降低，所以給予患者有效心理護(hù)理干預(yù)具有重要意義[8]。充分了解患者的精神狀態(tài)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)心理專家為其疏解緊張情緒，通過(guò)相關(guān)的心理疏導(dǎo)使患者在積極輕松的心情中接受治療，并且遵從主管醫(yī)師醫(yī)囑安排。在心理治療中主要為患者建立正確積極的認(rèn)知觀點(diǎn)，接受治療。通過(guò)交流確定具體問(wèn)題，并引導(dǎo)患者進(jìn)行自我評(píng)審。

1.2.2.3 認(rèn)知干預(yù)：根據(jù)不同患者的不同認(rèn)知狀態(tài)及其相應(yīng)的文化程度，護(hù)理人員可以通過(guò)健康宣教手冊(cè)、影像資料，以及電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等進(jìn)行宣傳，使患者樹立對(duì)疾病認(rèn)知的正確觀念，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，加強(qiáng)灌注期間的細(xì)節(jié)護(hù)理，提高患者的舒適度。灌注前做好患者心理和環(huán)境準(zhǔn)備，評(píng)估患者有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等并發(fā)癥，發(fā)放并宣講健康教育宣傳冊(cè)，指導(dǎo)患者排空膀胱，女性患者避開例假期。灌注時(shí)與患者交談以分散注意力，選擇型號(hào)適中的硅膠導(dǎo)尿管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔、細(xì)膩，并注意傾聽患者的訴說(shuō)，若有不適癥狀及時(shí)處理。灌注后嚴(yán)密觀察患者尿量、尿色變化，積極溝通，做好健康宣教。

1.2.2.4 行為干預(yù)：目前較權(quán)威的膀胱腫瘤診療指南均推薦長(zhǎng)療程化療[9]，術(shù)后堅(jiān)持定期化療和復(fù)診是預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但化療費(fèi)用高，治療期間有不同程度的不良反應(yīng)，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)下尿路感染，較重的尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，會(huì)增加患者的失望情緒，明顯降低了依從性和配合治療的積極性與主動(dòng)性，影響臨床治療效果。因此，在進(jìn)行行為干預(yù)時(shí)，不僅要建立回訪檔案，定時(shí)進(jìn)行電話回訪，建立微信群、QQ群，及時(shí)提醒和督促患者按時(shí)進(jìn)行膀胱灌注化療。經(jīng)常反復(fù)強(qiáng)調(diào)膀胱灌注化療的重要性，提醒患者如何避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥等，及時(shí)給予解決以消除顧慮。

1.2.2.5 家庭支持干預(yù)：多數(shù)患者擔(dān)憂不能痊愈給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，面對(duì)疾病而采取消極態(tài)度，甚至不配合膀胱化療灌注治療，而此時(shí)家人的情感支持尤為重要。情感支持主要指照顧者感受到被照顧者愛(ài)的思想，與被照顧者共同分享內(nèi)心情感和想法，主要強(qiáng)調(diào)照顧、信任，采用關(guān)愛(ài)、安慰方式將內(nèi)心的思想和愛(ài)表現(xiàn)出來(lái)，以提高患者對(duì)回歸家庭生活的信心。

1.3 評(píng)價(jià)方法：于干預(yù)后3個(gè)月，觀察2組患者膀胱灌注化療前后負(fù)性情緒，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),50分以上判定為焦慮，分?jǐn)?shù)越高焦慮情緒越嚴(yán)重。觀察2組患者膀胱灌注化療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況，主要包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量情況。觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄灌注后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)及持續(xù)時(shí)間，包括膀胱刺激征、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、插管疼痛、尿道狹窄、膀胱燒灼感及外陰燒灼感。觀察2組患者化療依從性：完全接受醫(yī)生制訂的灌注方案、劑量，并完成全部灌注計(jì)劃者為依從；部分接受醫(yī)生制訂的灌注方案、劑量，并完成部分灌注計(jì)劃者為部分依從；不接受灌注方案，未行灌注者為不依從。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膀胱灌注化療前后SAS評(píng)分比較：2組化療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者膀胱灌注化療前后SAS評(píng)分比較(分，

2.2 2組患者膀胱灌注化療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：2組化療前軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組化療后軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 2。

表2 2組患者膀胱灌注化療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

注：*與觀察組化療后比較，P<0.05。

2.3 2組患者膀胱灌注化療后并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥3例(5.2%)，對(duì)照組并發(fā)癥16例(27.6%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.02，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者膀胱灌注化療后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 2組患者膀胱灌注化療依從性比較：觀察組依從率96.55%，對(duì)照組81.03%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者膀胱灌注化療依從性比較[n(%)]

3 討論

膀胱腫瘤發(fā)病率較高，目前主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而術(shù)后膀胱灌注化療可以降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)、再生。膀胱灌注化療是借助導(dǎo)尿管將藥物直接灌注到膀胱，藥物濃度高，保持時(shí)間長(zhǎng)，且直接作用于腫瘤局部，能夠有效治療和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。因膀胱灌注化療治療時(shí)間長(zhǎng)，灌注頻繁、藥物的副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，使患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，對(duì)身體功能造成一定影響，影響生活質(zhì)量，不利于患者的康復(fù)[10]。因此，合理的護(hù)理干預(yù)是非常必要的。認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效的心理干預(yù)方法，是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程可以影響情緒和行為這一理論進(jìn)行設(shè)計(jì)的。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，改變患者的不良認(rèn)知[11]。認(rèn)知行為干預(yù)可以對(duì)患者實(shí)施科學(xué)的干預(yù)措施，提高患者的生活質(zhì)量[12]。

本文建立認(rèn)知干預(yù)小組，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，通過(guò)心理干預(yù)來(lái)緩解患者恐懼及緊張情緒，變消極應(yīng)對(duì)為積極應(yīng)對(duì)方式。使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對(duì)灌注化療的依從性，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[13]。通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)使患者意識(shí)到不良習(xí)慣行為帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)，產(chǎn)生行為改變的動(dòng)機(jī)。提高患者對(duì)病情的正確認(rèn)識(shí)和積極態(tài)度，樹立堅(jiān)強(qiáng)的治療信心，提高化療的依從性和滿意度。通過(guò)膀胱灌注化療前、中、后細(xì)節(jié)上的護(hù)理干預(yù)，減輕患者的不適感及并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。建立回訪檔案，定時(shí)進(jìn)行電話回訪，建立微信群、QQ群，及時(shí)提醒患者行膀胱灌注化療，不斷提高患者依從性。通過(guò)家庭成員支持干預(yù)來(lái)鼓勵(lì)每個(gè)患者,激發(fā)患者重歸社會(huì)生活和社會(huì)活動(dòng)的信心，鼓勵(lì)其完成整個(gè)療程。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受認(rèn)知行為干預(yù)后，SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05) ； 軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，依從率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)能改善患者負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥及提高依從率。