趙 勇，狄華明，胡雪蓮，虎曉軍,馬建文

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)在腹股溝疝外科治療中占據(jù)絕對主導(dǎo)地位。歐洲2009年腹股溝疝治療指南中推薦采用局部麻醉下無張力修補術(shù)治療成人腹股溝疝[1]，國內(nèi)有研究表明局部麻醉下行無張力疝修補術(shù)是安全有效的[2]。為探討局部麻醉下無張力疝修補術(shù)的治療效果，本研究分析在局部麻醉下行無張力疝修補術(shù)及腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(TAPP)患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年7月-2018年7月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科中心由同一手術(shù)組完成的76例腹股溝疝無張力修補術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為2組。A組36例患者手術(shù)方式為局部麻醉下無張力疝修補術(shù)，B組40例患者手術(shù)方式為TAPP術(shù)，均為單側(cè)腹股溝疝患者。A組患者均為男性，年齡53～82歲，平均(65.7±7.8)歲，其中直疝2例，斜疝34例。B組患者均為男性，年齡46～78歲，平均(63.8±9.3)歲，其中直疝5例，斜疝35例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組:采用局部麻醉方式進行Lichtenstein修補術(shù)。術(shù)前不常規(guī)禁飲食，局麻藥物以1%羅哌卡因10 mL、2%利多卡因10 mL和0.9%氯化鈉注射液20 mL進行配制，于恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)髂前上棘及皮膚切口處進行浸潤麻醉；切開腹外斜肌腱膜后分別于腹外斜肌腱膜下、提睪肌內(nèi)和內(nèi)環(huán)口附近行局部浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)中患者疼痛反應(yīng)程度適當追加局麻藥物。修補時采用柯惠15 cm×9 cm預(yù)裁型自固定補片。

1.2.2 B組：采用常規(guī)全身麻醉方式進行TAPP手術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁飲食，喉罩或氣管插管下全身麻醉，建立氣腹前以1%羅哌卡因于戳孔處行局部浸潤麻醉。修補時采用柯惠15 cm×9 cm自固定補片。

1.2.3 觀察指標：觀察2組患者手術(shù)時間、返回病房時至首次下床活動時的間隔時間(簡稱術(shù)后下床活動時間)，術(shù)后8 h及48 h的疼痛評分(VAS 評分)，住院時間，住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，陰囊氣腫、陰囊漿液腫、切口積液或感染、尿潴留、腹脹、頭暈或惡心嘔吐等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療情況比較:A組患者手術(shù)時間明顯短于B組(P<0.05)，A組術(shù)后下床活動時間明顯早于B組(P<0.05)；A組患者術(shù)后48 h疼痛評分高于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者住院時間要短于B組，住院總費用低于B組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療情況的比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:2組患者術(shù)后隨訪1年均無復(fù)發(fā)，2組術(shù)后陰囊氣腫和陰囊漿液腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者術(shù)后切口積液或感染的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)；B組術(shù)后尿潴留及腹脹的發(fā)生率為高于A組(P<0.05)；與A組相比，B組患者術(shù)后更易出現(xiàn)頭暈或惡心、嘔吐不適，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)是治愈成人腹股溝疝的唯一有效的手段。隨著腹外疝無張力修補技術(shù)的普及，腹腔鏡技術(shù)的提高及在普外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，精準解剖和膜解剖理念在外科手術(shù)中的實踐，疝修補材料的迅猛發(fā)展，腹股溝疝的治療效果得到迅速提高，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率越來越低，術(shù)后患者的舒適度逐步提升。目前腹股溝疝無張力修補術(shù)是治療成年人腹股溝疝的最常見的外科手術(shù)之一。近年來成人腹股溝疝的手術(shù)方式已趨于成熟穩(wěn)定，手術(shù)方式多樣，常用的無張力修補術(shù)包括：Lichtenstein修補術(shù)，腹股溝疝開放腹膜前修補術(shù)，開放完全腹膜外腹膜前修補術(shù)(開放TEP術(shù))，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(TAPP術(shù))，腹腔鏡全覆膜外腹膜前修補術(shù)(TEP)及腹腔鏡腹腔內(nèi)補片修補術(shù)等。但是對于何種腹股溝疝修補術(shù)才是最有效的，目前還沒有明確的“金標準”[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)因其操作過程相對簡單、術(shù)后患者疼痛程度較輕、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、切口美觀等優(yōu)點已逐漸經(jīng)成為臨床腹股溝疝治療的主要術(shù)式[4-5]。有學者研究證實，經(jīng)TAPP術(shù)治療的腹股溝疝患者在手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間及住院時間方面要短于行 Lichtenstein 疝修補手術(shù)患者[6-7]。但本研究結(jié)果卻剛好相反，Lichtenstein 疝修補術(shù)采用局部麻醉，而局部麻醉具有風險小、操作簡單、術(shù)前無須常規(guī)禁飲食、不會產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、術(shù)后患者無須麻醉蘇醒即可下床活動并迅速恢復(fù)正常飲食的優(yōu)點。故造成這一相反結(jié)果是否與麻醉方式有關(guān)尚需要進一步研究證實。TAPP術(shù)因腹腔鏡器械的使用費，并且手術(shù)費用要高于開放性手術(shù)，且住院時間相對較長，從而導(dǎo)致TAPP術(shù)組患者住院費用明顯高于Lichtenstein 疝修補術(shù)組。也有其他學者的研究證實，局麻疝修補術(shù)手術(shù)時間及住院時間更短，住院花費更低[8]。局麻藥品可有效緩解術(shù)后切口局部疼痛，故2組患者在術(shù)后8 h的VAS 評分方面無明顯差異；但術(shù)后隨著局麻藥物的代謝、鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱，且開放性手術(shù)切口較大、切口鄰近髖關(guān)節(jié)活動區(qū)，故A組術(shù)后48 h疼痛評分要高于B組。

在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，A組手術(shù)切口鄰近腹股溝區(qū)、局部活動度較大、腹股溝區(qū)局部較為溫暖濕潤，故切口積液或感染的發(fā)生率高于B組；全身麻醉所具有的中樞神經(jīng)抑制、肌肉松弛及胃腸道功能抑制作用，導(dǎo)致B組術(shù)后尿潴留、腹脹、頭暈、惡心、嘔吐等發(fā)生率明顯高于B組。

綜上所述，腹腔鏡無張力疝修補術(shù)是腹股溝疝修補術(shù)的一個安全有效的方法，為目前首選術(shù)式。但局麻下無張力疝修補術(shù)手術(shù)方式也較為便捷、安全有效，且手術(shù)及住院時間短，術(shù)后疼痛程度輕，住院費用低，加快了住院床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)療資源，符合加速康復(fù)外科理念；且局麻手術(shù)對心肺功能要求較低，麻醉風險較小，麻醉不良反應(yīng)小，更適合心肺功能不良的老年患者，值得在臨床實踐中特別是老年患者中廣泛推廣應(yīng)用。此外，由于本研究中樣本資料稍少，特別是在麻醉方式的影響方面統(tǒng)計尚不夠全面，因此所得結(jié)果可能存在一定偏差，尚須進一步進行更大樣本、更全面的臨床研究，得出更加全面的結(jié)論。