劉月余，胡繼紅，鄒育庭

（湖南省兒童醫(yī)院，湖南410007）

自閉癥又叫孤獨(dú)癥，是以神經(jīng)生物學(xué)為基礎(chǔ)的發(fā)育障礙。2013 年頒布的美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM‐Ⅴ）中列出了自閉癥譜系障礙的兩大核心缺陷：社會(huì)溝通與交往障礙以及重復(fù)刻板行為。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010 年的統(tǒng)計(jì)，自閉癥在我國的流行率約為1.53%[1]，近年來有增加趨勢[2]。男孩發(fā)病率比女孩高3～4 倍[3]。大多數(shù)患兒有中度以上的智力缺陷和情緒障礙，容易出現(xiàn)不良行為。不良行為多表現(xiàn)為：拍手、看手、吃手及來回奔跑、旋轉(zhuǎn)、跳躍、轉(zhuǎn)圈、扔?xùn)|西、依戀一種物品或一種玩法等。這些行為往往在患兒無事可做時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)則在其興奮、煩躁時(shí)頻繁出現(xiàn)?；純撼３两谶@些不良行為的活動(dòng)中，眼神飄忽，東張西望，很難長時(shí)間集中注意力，對周圍人、物、事漠不關(guān)心。往往在某個(gè)階段有幾種不良行為，不利于他們對外界的注意力和感知覺發(fā)育，嚴(yán)重干擾兒童參與、交流、學(xué)習(xí)和互動(dòng)的能力，并且妨礙新技能的獲得。因?yàn)槟X發(fā)育存在關(guān)鍵期和可塑性，所以，越早發(fā)現(xiàn)患兒存在不良行為，越早得到干預(yù)，越能糾正異常行為，建立正常的功能和重塑腦的結(jié)構(gòu)。為了探討注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑與懲罰方法對患兒不良行為的影響，本研究對80 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 月—2018 年12 月在湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)一科就診的存在不良行為問題，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的孤獨(dú)癥患兒80 例，年齡1～6 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在不良行為；年齡1～6 歲；孤獨(dú)癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）[4]評分53～67分，未達(dá)到孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟病患兒；合并癲癇或其他精神病患兒；頭顱磁共振和腦電圖異常。按就診時(shí)間隨機(jī)分為兩組，每組40 例。觀察組：年齡（17.65±9.06）個(gè)月；男29 例，女11 例。對照組：年齡（19.80±8.93）個(gè)月；男30 例，女10 例。兩組患兒的年齡、ABC 分值和適應(yīng)性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1 。

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)40 40年齡（月）17.65±9.06 19.80±8.93?1.06 0.39 ABC（分）56.47±4.73 56.90±3.48?0.45 0.20適應(yīng)性（分）50.32±8.99 49.65±8.64 0.34 0.67

1.2 治療方法 觀察記錄不良行為的情景狀況和發(fā)生頻率，正確分析原因，采取合理的行為干預(yù)措施。創(chuàng)造安全的環(huán)境，一對一治療，每次30 min，每天1 次，每周連續(xù)治療5d，同時(shí)指導(dǎo)家庭進(jìn)行相同的行為干預(yù)方法，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。完成1 個(gè)療程后進(jìn)行評估。

1.2.1 觀察組 觀察組進(jìn)行注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑方法干預(yù)。注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑，不是簡單的轉(zhuǎn)移，不是結(jié)束，而是訓(xùn)練的開始，是有計(jì)劃、有針對性的心理行為干預(yù)方法。第一步，冷處理，不經(jīng)意地控制行為，消除當(dāng)前的環(huán)境因素；第二步，立即創(chuàng)造其他有趣的有利良好行為的環(huán)境，轉(zhuǎn)移注意力；第三步，有目的、有計(jì)劃的認(rèn)知訓(xùn)練，內(nèi)容按照正常兒童的發(fā)育順序，依據(jù)金納的操作性條件反射和社會(huì)學(xué)習(xí)理論，并應(yīng)用任務(wù)分析法和地板時(shí)光法等干預(yù)技巧，建立正常認(rèn)知和行為，替代不良行為，重塑孩子認(rèn)知結(jié)構(gòu)。根據(jù)實(shí)際智齡分配不同訓(xùn)練內(nèi)容。①0～11 個(gè)月嬰兒：進(jìn)行雙手的感覺（淺感覺和深感覺）訓(xùn)練和知覺訓(xùn)練，促進(jìn)手抓取物體的功能。培養(yǎng)對人和物的注意力和興趣，促進(jìn)視、聽、觸、味、嗅等感知覺和空間、物體知覺發(fā)育。②12～18 個(gè)月：玩來回給、拋球互動(dòng)；實(shí)物理解；對鏡自我認(rèn)知、認(rèn)識身體部位；機(jī)能性操作，使用工具。15 個(gè)月使用勺子自己吃飯，18 個(gè)月認(rèn)識5 個(gè)身體部位，認(rèn)識家人照片，認(rèn)識實(shí)物或圖片30～50 個(gè)，認(rèn)識形狀3 種，跟唱數(shù)字1～10，理解事物是有順序的。理解肯定與否定，理解夸獎(jiǎng)、禁止，控制大小便，并能表達(dá)與尋求幫助。③19～24 個(gè)月：拓展名稱、動(dòng)詞詞匯量（2 歲100 個(gè)），簡單聽指令；操作中初步認(rèn)識空間方位名詞（大小、上下、前后、左右等）；理解很多、一個(gè)；畫垂直、水平、十字線；進(jìn)行詞組理解（并列、主謂、動(dòng)賓、偏正、介賓）。④25～35個(gè)月：擴(kuò)大詞組詞匯量（約500 個(gè)，名詞、動(dòng)詞、形容詞、代詞、數(shù)詞、量詞等，認(rèn)識5 種顏色）；三詞句語言符號的理解和應(yīng)用（聽令舉出左、右手），代詞理解和應(yīng)用；分類，比較大小、多少、長短、高矮等；判斷（是與不是）；分辨自己性別；說出圖畫中人的職業(yè)和稱呼；判斷常見的天氣或時(shí)間；指出錯(cuò)誤或缺失的地方；點(diǎn)數(shù)2 個(gè)或3個(gè)物體；可以使用小兒圖畫書，開始進(jìn)行講簡單易懂的故事吸引孩子興趣，簡單理解事件與事件有因果相關(guān)性；適當(dāng)安全意識培養(yǎng)。⑤3～6 歲：進(jìn)行映像表象[5]階段訓(xùn)練。加強(qiáng)社會(huì)交往和交流，使患兒有一定的理解能力和遵守規(guī)則的意識。

1.2.2 對照組 對照組進(jìn)行懲罰方法干預(yù)，必須在其行為出現(xiàn)的同時(shí)或2 s 之內(nèi)。懲罰法包括：瞪眼、板臉、不給玩具、語言責(zé)怪、體罰（拍手）等，適用0～1 歲；對于理解好的，可采用更有儀式感的，限制其在一個(gè)固定的地方，并計(jì)時(shí)，運(yùn)用技巧說明原因，讓其理解并接受（1～5 歲）；有嚴(yán)重攻擊行為的較大兒童甚至需要關(guān)黑屋子（5 歲以上）。

1.3 評定指標(biāo) 使用ABC 量表、Gesell 發(fā)育診斷量表，由受過專門訓(xùn)練的人員對患兒進(jìn)行測試，ABC 量表評定標(biāo)準(zhǔn)：臨界分?jǐn)?shù)為53分，考慮有自閉癥的可能；67分以上的兒童即可診斷為自閉癥[6]。適應(yīng)性發(fā)育商＜70分考慮有智力發(fā)育遲緩，70～85 分為邊緣水平，≥86 分為正常。記錄最長的對視時(shí)間，比較治療前后分值。適應(yīng)性分值和對視時(shí)間越低，病情越重；ABC 分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)得分比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)得分比較（±s）

組別觀察組例數(shù)40 40對照組時(shí)間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 40 40 ABC（分）56.47±4.73 36.75±6.59 15.251＜0.001 56.90±3.48 56.00±4.49 0.457 0.202適應(yīng)性（分）50.32±8.99 61.72±10.46?4.920＜0.001 49.65±8.64 50.27±10.34?0.342 0.675對視時(shí)間（s）6.80±4.20 47.72±17.96?12.810＜0.001 6.80±3.62 9.32±6.05?0.125 1.000

3 討論

情緒與行為障礙是指兒童或青少年持續(xù)性的不良表現(xiàn)，或其他精神疾病等問題，造成個(gè)人在生活、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系和工作等方面的顯著困難[7]。大多數(shù)自閉癥患兒存在情緒與行為障礙，可以通過行為干預(yù)而改變[8]。兒童不僅需要基本的生理要求，還需要得到良好感觀刺激和認(rèn)知發(fā)展的需求，轉(zhuǎn)移注意力，提高認(rèn)知，培養(yǎng)積極的愉悅情緒和行為。一般干預(yù)頻率越高，時(shí)間越長，病情越輕，年齡越小，效果越好。經(jīng)過治療，患兒的不良行為頻率明顯降低，逐漸消失，正常行為逐漸改善，如對人眼神的優(yōu)先注意、注意的轉(zhuǎn)換、臉部的情緒表達(dá)和共同注意均明顯改善。這種干預(yù)方法效果較慢，時(shí)間要求較長，但穩(wěn)定。針對嚴(yán)重的攻擊行為，可以結(jié)合其他行為干預(yù)方法，如消退法和強(qiáng)化相反行為的方法等，如行為出現(xiàn)時(shí)，控制自己的情緒，當(dāng)行為消退時(shí)，家長立馬獎(jiǎng)勵(lì)患兒，可以撫觸或親吻患兒，可以用喜歡的食物或玩具等，使其明白終止不良行為可以得到認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)。重復(fù)、堅(jiān)定、堅(jiān)持這種干預(yù)措施。給予清楚堅(jiān)定的態(tài)度和信號，幫助兒童建立新的行為能力[9]，從根本上消除不良行為的原因和習(xí)慣，提高患兒認(rèn)知和社會(huì)交往能力，形成正確的有意義的行為模式，建立穩(wěn)定的良好的人際互動(dòng)的關(guān)系。

對于有破壞性行為、智力較好、年齡較大的自閉癥患兒，應(yīng)用懲罰方法干預(yù)，效果快。但懲罰法效果不穩(wěn)定，往往暫時(shí)抑制了一種不良行為，可能會(huì)出現(xiàn)另外的不良行為。過分運(yùn)用懲罰，會(huì)直接影響彼此間的關(guān)系及兒童對人的信任，影響兒童的情緒和心理發(fā)育。大部分自閉癥病人存在中重度智力落后，不能理解和接受懲罰，從而失去了意義。對智力較差的自閉癥患兒無效，甚至更差。

自閉癥患兒腦內(nèi)普遍存在多個(gè)低灌注區(qū)，造成患兒的各種問題。注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑能重塑腦組織結(jié)構(gòu)和功能，提高大腦其他部位的興奮性，打破原來引起患兒不良行為的相關(guān)聯(lián)的過度興奮的局部腦組織的刻板模式，抑制原來的過度不良興奮。有條件的情況下，可利用腦的視頻動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、腦血流圖，聯(lián)合計(jì)算機(jī)編制的神經(jīng)心理測驗(yàn)和功能磁共振技術(shù)，彌散張量影像的分析等技術(shù)觀察腦的微結(jié)構(gòu)變化。