宋敬云，金百翰，黃 勤

（上海長海醫(yī)院，上海200433）

糖尿病以慢性血糖水平增高為主要臨床特征，血糖監(jiān)測是對病人進行診斷、隨訪病情變化及指導防治的基本手段。目前廣泛應用的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術，臨床通常稱為動態(tài)血糖監(jiān)測技術，是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間質液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術[1]。因這項技術涉及探頭置入、病人宣教、數(shù)據(jù)錄入與存儲等一系列工作，故通常由糖尿病專職護士進行全程護理處置。CGM系統(tǒng)的準確性是影響使用效果的關鍵因素，也間接影響醫(yī)患對監(jiān)測系統(tǒng)的信任度，故提高系統(tǒng)準確性顯得尤為重要。大量研究表明，組織間液葡萄糖濃度變化通常滯后于靜脈及毛細血管葡萄糖濃度變化[2‐3]，故持續(xù)葡萄糖監(jiān)測儀器顯示葡萄糖值滯后于靜脈血糖值及指尖血糖值。本研究通過對門診行回顧式CGM 的2型糖尿病病人數(shù)據(jù)進行分析，探討不同延遲輸入時間對CGM 數(shù)據(jù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2018 年12 月于海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院門診就診，行回顧式CGM的2 型糖尿病病人182 例，其中男94 例，女88 例；年齡（58.20±17.42）歲；病程（6.63±2.41）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）為（7.14±1.81）% ；體 質 指 數(shù)（BMI）為（23.89±2.76）kg/m2；空腹血糖（FPG）為（7.80±2.03）mmol/L。所有病人使用回顧式動態(tài)血糖儀iPro‐2（中國美敦力醫(yī)療科技有限公司）。納入標準：年齡18～75歲，性別不限；BMI 為19.0～30.0 kg/m2；按1999 年世界衛(wèi)生組織診斷標準明確診斷為2 型糖尿病，且病程在半年以上；病人按要求使用CGM，并有72 h 數(shù)據(jù)。排除標準：患急慢性胰腺疾病及曾行胰腺手術者；肝、腎功能異常者；谷氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶高于正常值上限的2.5 倍，血肌酐高于正常值上限的1.2 倍；行CGM 前1 個月內出現(xiàn)過酮癥或酮癥酸中毒；正在使用糖皮質激素、免疫抑制劑或細胞毒藥物治療；有失代償性心功能不全（NYHAⅢ～Ⅳ級）、不穩(wěn)定性心絞痛及既往半年內有心肌梗死史病人；嚴重全身性疾?。òㄐ难芟到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、重度貧血等）、惡性腫瘤、精神疾病及其他可能干擾CGM 結果的疾病；妊娠期糖尿病或合并妊娠病人；頻繁發(fā)作低血糖。所有病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CGM 使用方法 門診進行醫(yī)患溝通，在符合治療原則并簽署知情同意書的前提下，由專職護士負責給病人佩戴CGM 并對病人進行操作培訓。監(jiān)測結束后返院，由護士下載數(shù)據(jù)。整個流程由醫(yī)生和專職護士組成的專職團隊來完成，期間做好病人的信息和設備登記；給病人/家屬講解動態(tài)血糖監(jiān)測原理及操作常規(guī)；告知病人相關的注意事項；展示簡單移動的宣傳材料；做好CGM 監(jiān)測常見報警問題的預處理以及佩戴期間的實時指導等[4]。

1.2.2 觀察指標 專職護士分別將校正血糖值（指尖血糖）進行不延遲輸入及延遲3 min、5 min、10 min、15 min、20 min 輸入，并分別使用Medtronic Care Link 軟件獲取血糖平均絕對差（MARD）、平均血糖值（MBG）、平均血糖波動幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）等指標參數(shù)。MARD 是監(jiān)測系統(tǒng)準確性指標，計算方法為CGM 值與自我血糖監(jiān)測值（SMBG）相對誤差取絕對值后再求平均值，MARD 越小，則準確性越高。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件完成統(tǒng)計分析。兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用配伍組方差分析，并進行Dunnett‐t檢驗兩兩比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間輸入對血糖的影響 在不同時間輸入校正血糖值后，記錄相應MARD、MBG、MAGE 及MODD 數(shù)值。相較不延遲輸入，延遲5 min 輸入時MAD 值最小。見表1。

表1 不同延遲時間對血糖波動值的影響

2.2 不同BMI 對MARD 的影響 CGM 探頭需植入病人皮下，BMI 與皮下組織層厚度相關，有可能對CGM 準確性產生影響。故根據(jù)BMI 分組后將病人分為3 組[5]，A 組：BMI＜18.5 kg/m2，36 例；B 組：18.5≤BMI＜24.0 kg/m2，90 例；C 組：BMI≥24.0 kg/m2，56例。比較3 組在不延遲、延遲5 min 輸入時的MARD，見表2。

表2 不同BMI 對MARD 的影響 單位：%

3 討論

傳統(tǒng)監(jiān)測手段，如指尖血糖監(jiān)測、HbA1c 等，只能展示在某個時間點或一段時間內的血糖控制情況[6]。CGM 技術可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，可發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法所探查到的隱匿性高血糖和低血糖。CGM 分為回顧式CGM 及實時CGM，回顧式CGM 在監(jiān)測結束后由醫(yī)護人員輸入校正血糖值?；仡櫴紺GM 系統(tǒng)既可在病房應用，又可在門診應用[7‐8]，與病房相對復雜的程序（入院?采集病史?每日跟蹤設備運作）不同，門診流程較為簡單。在整個流程中，病人無需住院就能夠調整治療方案和生活方式，因此，提高回顧式CGM系統(tǒng)準確性顯得更為重要。

Boyne 等[9]的研究表明，無論血糖是上升還是下降，組織間液葡萄糖相較血糖都存在時間上的滯后。Dye 等[10]在15 例超重男性受試者中的研究顯示，組織液葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的峰值葡萄糖時間較靜脈血、毛細血管血（指尖）延遲約15 min。因此，理論上組織間液葡萄糖值應較靜脈血及毛細血管血滯后。臨床上通常將毛細血管血糖值作為CGM 校正值，且輸入時間一般為毛細血管血糖監(jiān)測時間。本研究著重探究了校正值延遲輸入是否可以提高CGM 準確性，以及延遲多久輸入可提高準確性的問題。本研究于門診回顧式CGM 監(jiān)測病人中進行，樣本量較之前的研究更大，研究結果顯示，延遲5 min 輸入監(jiān)測系統(tǒng)MARD 值最低，準確性最高。根據(jù)BMI 對病人進行分組后，仍得到相同的結果。這提示在實際護理工作中，可延遲5 min輸入校正血糖值，以提高監(jiān)測系統(tǒng)準確性。本研究仍有一些局限性，首先是樣本量不夠大，應納入出現(xiàn)低血糖的病人并進行亞組分析；其次是實時CGM 系統(tǒng)是否在延遲5 min 輸入時準確性最高仍有待進一步研究。