李菲菲，楊 輝

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

腦卒中是家庭系統(tǒng)的危機，是一種不可預測和突然的事件，可能破壞生命，并且不允許家庭成員有足夠的時間準備復雜的反應(yīng)[1]。在我國，腦卒中是死亡的主要原因，其發(fā)病率及致殘率隨著年齡的增長而上升[2‐3]。我國的病人照顧仍以家庭照顧者為主。腦卒中病人需要家庭照顧者的陪伴，在住院過程中為病人提供實際幫助，同時在病人康復過程和康復后返回家庭中發(fā)揮著重要作用[4]。有研究表明，在照顧過程中，照顧者的生理、心理、經(jīng)濟、社會等方面承受著不同程度的負擔，嚴重影響其自身生活質(zhì)量和照顧質(zhì)量[5‐6]。因此，對家庭照顧者進行醫(yī)院內(nèi)的照顧指導非常重要，并且對出院后居家照護也有重要意義。NNN 鏈接是指護理診斷分類（NANDA‐I）、護理結(jié)局分類（NOC）和護理措施分類（NIC）的有機鏈接，是整合護理問題、結(jié)局、措施的理論框架[7]，涉及個人、家庭、社會的各個領(lǐng)域，能很好地指導護理臨床實踐。本研究將從家庭照顧者的角度出發(fā)，以NNN 鏈接為理論框架，探討“照顧者角色緊張”的NNN 鏈接在住院老年腦卒中病人家庭護理中的應(yīng)用效果，以期改善家庭照顧者的護理結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象的選擇 選取2018 年6 月—9 月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年病科的符合研究標準的老年腦卒中病人的家庭照顧者80 人。腦卒中病人納入標準：①年齡≥60 歲且有照顧需要；②符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，根據(jù)臨床表現(xiàn)CT 或MRI 證實的病人；③住院時間7～21 d。家庭照顧者納入標準：①確定有“照顧者角色緊張”護理診斷；②照顧者是非正式照顧者，可以是病人的配偶、子女、親戚朋友等，且承擔主要照顧責任；③照顧行為是無償?shù)恼疹櫿?；④年齡＞18 歲；⑤意識清楚，溝通無障礙且愿意配合者。排除標準：①排除伴有其他危重疾病者，如惡性腫瘤、心力衰竭的腦卒中病人；②照顧者既往有精神疾患病史者；③照顧者在照顧期間發(fā)生重大疾病或應(yīng)激事件；④未完成研究而主動要求退出的照顧者。

告知研究對象研究目的及方法，簽署知情同意書后，按病人住院號尾數(shù)的單雙號將其對應(yīng)的家庭照顧者隨機分為對照組和干預組，其中對照組病人給予常規(guī)護理，干預組病人在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予NNN鏈接的照顧者護理方案。

1.2 病人及照顧者資料 在研究過程中，干預組因腦卒中病人病情加重轉(zhuǎn)入ICU 退出1 例，住院時間＞21 d退出1 例；對照組因腦卒中病人死亡失訪1 例。最終完成77 例。病人及照顧者的一般資料見表1。兩組病人及照顧者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 兩組病人及照顧者一般資料比較

1.3 研究方法 干預組以NNN 鏈接為理論框架，護士首先對照顧者進行評估，確定護理診斷；然后為照顧者確定需要改進的目標，確定護理結(jié)局；最后根據(jù)每一個需要到達的結(jié)局，選擇適合照顧者的護理措施[8]。“照顧者角色緊張”NNN 鏈接方案的制定參考《護理診斷、結(jié)局與措施：鏈接北美護理診斷協(xié)會護理診斷（NANDA）、護理結(jié)局分類（NOC）與護理措施分類（NIC）》[8]、景曜主譯的《護理診斷手冊》（第11 版）[9]、吳袁劍云主譯的《護理結(jié)局分類》（第3 版）[10]及《護理措施分類》（第5 版）[11]而成。

1.3.1 護理診斷鏈接的護理結(jié)局 “照顧者角色緊張”的護理診斷鏈接的8 項結(jié)局分別為照顧者情緒健康、照顧者生活方式紊亂、照顧者‐病人關(guān)系、照顧者表現(xiàn)（直接照顧與間接照顧）、照顧者身體健康、照顧者安康、角色表現(xiàn)。

1.3.2 護理結(jié)局鏈接的護理措施 根據(jù)吳袁劍云主譯的《護理措施分類》（第5 版）[11]，形成照顧者干預方案，共有80 條護理措施組成，分布在5 個領(lǐng)域、16 個類別中。為了護理措施的完成需要進行一系列的護理活動，主要護理活動內(nèi)容為：對照顧者進行照顧知識的宣講；對存在心理負擔及行為欠缺的照顧者進行照顧者心理及認知行為干預；教會病人對自身健康的監(jiān)測；對社會支持、社會資源的利用；健康系統(tǒng)的指引等。

1.3.3 干預實施 為保持干預的準確性和有效性，在正式開展護理干預前，對課題組成員進行NNN 鏈接相關(guān)概念、應(yīng)用流程及腦卒中相關(guān)知識的培訓，最后予以考核，成績合格者進入實施階段。對照組采用病房常規(guī)護理方法，如介紹腦卒中相關(guān)知識、協(xié)助病人自理、心理疏導、出入院指導等，較少關(guān)注照顧者本身。干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，按照護理程序“評估—診斷—計劃—實施—評價”的工作方法，將“照顧者角色緊張”NNN 鏈接的護理措施應(yīng)用于老年腦卒中家庭照顧者。護士于周二、周五下午在病房進行護理措施的干預，每次30～60 min，根據(jù)需要達到的結(jié)局，選擇適合照顧者的護理措施，并對改善不明顯的護理結(jié)局著重干預。

1.3.4 護理結(jié)局評價 護理結(jié)局評價采用護理診斷“照顧者角色緊張”所鏈接的結(jié)局量表進行評價，此量表參考吳袁劍云主譯的《護理結(jié)局分類》（第3 版）內(nèi)容，共8 個結(jié)局、109 個條目，分別為照顧者情緒健康（15 個條目）、照顧者生活方式紊亂（16 個條目）、照顧者‐病人關(guān)系（12 個條目）、照顧者表現(xiàn)：直接照顧（14個條目）與間接照顧（12 個條目）、照顧者身體健康（12個條目）、照顧者安康（13 個條目）、角色表現(xiàn)（15 個條目）。結(jié)局量表采用5 分制的Likert 度量尺度，結(jié)局測量尺度涉及尺度a：從極度受損到?jīng)]有受損；尺度f：其度量范圍從不充足到完全充足；尺度n：其刻度范圍從極重度到無；尺度s：刻度范圍從完全不滿意到完全滿意。護士根據(jù)照顧者的主客觀情況做出1～5 分相應(yīng)的評分，得分越高，說明家庭照顧者的結(jié)局狀態(tài)越好。老年腦卒中病人入院后由測評者對兩組家庭照顧者采用家庭照顧者結(jié)局量表測評其干預前的狀態(tài)，并根據(jù)家庭照顧者的生理、心理及社會基礎(chǔ)，為照顧者制定其能達到的預期目標，即預期護理結(jié)局。在病人出院時再對其家庭照顧者進行評估，即干預后家庭照顧者護理結(jié)局評分，并記錄分值。比較兩組家庭照顧者干預前后及其達到預期的結(jié)局狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件包進行分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，定性資料用構(gòu)成比（%）描述。分析兩組間一般資料的比較，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法；兩組間干預前后的比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組照顧者各結(jié)局量表評分比較 對兩組病人的照顧者情緒健康、照顧者生活方式紊亂、照顧者‐病人關(guān)系、照顧者表現(xiàn)（直接照顧與間接照顧）、照顧者身體健康、照顧者安康、角色表現(xiàn)8 個結(jié)局干預前后評分進行重復測量方差分析，結(jié)果顯示，時間效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明照顧者情緒健康等8 個結(jié)局評分均隨時間變化；處理效應(yīng)除了照顧者生活方式紊亂結(jié)局，其余7 個結(jié)局評分也均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明組間7 個結(jié)局評分均有差異，干預組評分高于對照組；時間與處理交互效應(yīng)除了照顧者生活方式紊亂結(jié)局外，其余7 個結(jié)局評分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明兩組7 個結(jié)局評分均隨時間變化的趨勢不同。詳見表2。

表2 干預前后兩組各結(jié)局量表評分比較（±s） 單位：分

表2 干預前后兩組各結(jié)局量表評分比較（±s） 單位：分

與對照組比較，①P＜0.05；與組內(nèi)干預前比較，②P＜0.05。

維度照顧者情緒健康處理效應(yīng)F 值12.462時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預組（n=38）2.56±0.34 3.53±0.67 ①②2.04±0.38 2.22±0.54②2.08±0.51 3.72±0.71①②1.90±0.33 3.95±0.62①②1.90±0.44 3.73±0.76①②2.58±0.45 3.75±0.74①②1.97±0.41 3.59±0.56①②1.89±0.39 3.74±0.68①②對照組（n=39）2.50±0.42 2.91±0.52②1.97±0.39 2.17±0.51②1.94±0.55 3.13±0.65②1.86±0.37 3.04±0.50②1.81±0.38 3.00±0.62②2.50±0.51 2.78±0.72②1.93±0.43 3.05±0.68②1.85±0.38 2.25±0.58②P P P 0.001時間效應(yīng)F 值125.877＜0.001交互作用F 值21.274＜0.001照顧者生活方式紊亂0.475 0.493 14.635＜0.001 0.027 0.870照顧者‐病人關(guān)系8.928 0.004 453.637＜0.001 11.413 0.001直接照顧26.638＜0.001 921.488＜0.001 66.746＜0.001間接照顧13.531＜0.001 553.666＜0.001 24.919＜0.001照顧者身體健康16.481＜0.001 174.054＜0.001 66.801＜0.001照顧者安康7.007＜0.001 662.828＜0.001 20.752＜0.001角色表現(xiàn)＜0.001 50.343＜0.001 470.061＜0.001 195.807

2.2 兩組達到預期的情況比較 干預組和對照組相比，除了照顧者生活方式紊亂這一結(jié)局，其余干預組達到預期的百分比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組達到預期的情況比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 “照顧者角色緊張”的NNN 鏈接對家庭照顧者照顧能力的影響 本研究中，兩組照顧者的“照顧者表現(xiàn)（直接照顧和間接照顧）”干預前得分差異無統(tǒng)計學意義，干預后干預組照顧者照顧表現(xiàn)結(jié)局評分有了大幅提升，且干預組得分的提高優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因為通過“照顧者角色緊張”的NNN 鏈接的護理方案，教會照顧者疾病相關(guān)知識和照護知識，實施協(xié)助自理、促進人體力學的應(yīng)用等措施，有效提高了家庭照顧者的照顧能力，同時家庭照顧者也能對腦卒中病人做適當?shù)陌才藕捅O(jiān)督。照顧者的照顧能力直接影響病人的再入院率[12]，家庭照顧者的照顧能力越強，越能應(yīng)對照護過程中出現(xiàn)的問題，為腦卒中病人提供更好的照顧服務(wù)，提升照顧質(zhì)量。這與趙雪萍[13]的研究結(jié)果相一致。

3.2 “照顧者角色緊張”的NNN 鏈接對家庭照顧者身心健康的影響 本研究結(jié)果顯示，干預前兩組家庭照顧者情緒健康得分分別為（2.56±0.34）分和（2.50±0.42）分，照顧者身體健康得分分別為（2.58±0.45）分和（2.50±0.51）分，均處于中度水平，與鄭茶鳳等[14]的研究結(jié)果一致。提示家庭照顧者在提供照顧的過程中身心有不同程度的損害，且照顧者對調(diào)節(jié)身心的知識有所欠缺。而干預后照顧者的身體健康和心理健康結(jié)局評分都有了提高，表明照顧者在“照顧者角色緊張”的NNN 鏈接模式下身體和情緒健康得到了很大的改觀。

家庭照顧者在醫(yī)院嘈雜緊張的環(huán)境中容易出現(xiàn)頭暈、血壓升高、失眠等一系列亞健康狀態(tài)，嚴重時會損害身體健康[15]。同時也有研究指出照顧者負擔中主觀負擔（情緒）水平較客觀負擔（身體）水平高，主觀負擔主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁[16‐17]。照顧者在提供照顧過程中生理、心理的負擔影響照顧者的生活質(zhì)量[18]。本研究通過能量管理、營養(yǎng)管理、人體力學的運用等管理照顧者的身體健康水平，通過預期指導、情緒管理、情緒支持等積極正性的健康心理對照顧者進行引導，有效地緩解了身心負擔。需要注意的是，護士在給予干預措施的過程中，要根據(jù)病人的文化習慣、價值觀及當前的情緒狀態(tài)且應(yīng)在適宜的環(huán)境中進行。

3.3 “照顧者角色緊張”的NNN 鏈接對家庭照顧者與病人關(guān)系的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后兩組“照顧者‐病人關(guān)系”這一結(jié)局評分都有了提高，且干預組得分提高高于對照組（P＜0.05）。本研究通過照顧者對病人的陪伴、積極傾聽等，照顧者與病人建立了相互依戀的關(guān)系，有效的照顧滿足了照顧者的滿足感和幸福感。Ostwald 等[19]對康復后腦卒中幸存者和配偶護理者生活滿意度的研究中指出，腦卒中病人與照顧者相互關(guān)系越好，其生活滿意度越高。Lum 等[20]對心力衰竭病人照顧質(zhì)量和獲益與負擔的探索性研究得出，關(guān)系質(zhì)量與照顧者獲益呈正相關(guān)，與負擔呈負相關(guān)。這些研究結(jié)果表明，為降低照顧負擔、提高照顧者的獲益感，病人與照顧者之間的積極關(guān)系非常重要。在今后的研究中可以探討相依關(guān)系的影響因素，以期探索出促進腦卒中病人及其照顧者相依關(guān)系的策略，為難以解決的照顧負擔難題及維持長期照護提供新視角[21]。

3.4 “照顧者角色緊張”的NNN 鏈接對照顧者角色表現(xiàn)和生活方式紊亂表現(xiàn)的影響 本研究結(jié)果顯示，在“角色表現(xiàn)”這一結(jié)局評分中，干預組得分的提高優(yōu)于對照組（P＜0.05）。腦卒中事件的突然發(fā)生導致照顧者對其角色的轉(zhuǎn)變未有明確的認識，有的照顧者認為很難去平衡照顧者這一新角色和生活中的其他角色[22]，加上缺乏經(jīng)驗及相關(guān)的護理指導，致使照顧者的角色能力有限。本研究通過角色強化、行為矯正、預期指導等措施提高了照顧者履行角色期望的能力，照顧者能履行角色行為，使照顧者的角色行為與角色期望相符合。

本研究中“照顧者生活方式紊亂”這一結(jié)局評分改善干預組較對照組較?。≒＞0.05），可能與本研究選取的為承擔主要照顧任務(wù)的照顧者長時間陪伴病人，沒有或很少有其他照顧者替代照顧行為，生活節(jié)奏被打亂，社會角色和生活角色受到了影響[23]。未來希望可以挖掘更多的照護資源，逐步構(gòu)建照顧者支持系統(tǒng)[24]，如來自社會、家庭、醫(yī)護人員等多主體參與，尤其是來自家庭的支持。

3.5 照顧時間對照顧者結(jié)局狀態(tài)的影響 本研究中“照顧者角色緊張”NNN 鏈接的使用為臨床護理干預提供了理論實踐的依據(jù)，NNN 鏈接在家庭護理中的應(yīng)用改善了照顧者結(jié)局，提高了照顧者對社會生活環(huán)境的滿意度。同時，隨著照顧時間的推移，兩組照顧者的8 個結(jié)局量表評分均有所提高，這可能與隨著照顧時間的推移，家庭照顧者在照顧過程中學會了自我學習思考及對照顧經(jīng)驗的總結(jié)，提高了其照顧能力有關(guān)，這與趙雪萍[13]的研究結(jié)果相一致。提示今后可以對照顧時間長的照顧者進行研究，以明確照顧時間對中介效應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。

3.6 兩組照顧者達到預期的比較 本研究結(jié)果顯示，除照顧者生活方式紊亂這一結(jié)局，干預組達到預期的百分比均高于對照組，說明在NNN 鏈接模式下，按照評估—診斷—計劃—實施—評價的護理程序步驟，針對照顧者的具體情況實施個體化的干預措施，能很好地為照顧者設(shè)置并達到預期的目標。邱瑜等[25]對腦卒中偏癱病人實施“健康維護無效”的NNN 鏈接，結(jié)果顯示NNN 鏈接護理方案能很好地維護病人健康行為，達到預期結(jié)局。

3.7 本研究的不足和展望 首先，樣本量相對較少，所研究結(jié)果尚且無法反映整個家庭照顧者群體；其次，本研究只選取了住院的老年腦卒中家庭照顧者，對于家庭照顧者照顧過程中的長期效果不能做出最終的評價。今后可擴大樣本量，延長干預時間，加強對院外照顧者的干預，并制定以家庭為中心的循證臨床方案，以探索出更完善的家庭照顧者干預方案。

4 小結(jié)

本研究制定的“照顧者角色緊張”NNN 鏈接的照顧者干預方案提高了照顧者的照顧能力，改善了照顧者的身心健康及照顧者‐病人關(guān)系，強化了照顧角色，提升了照顧者對健康狀況和社會生活的滿意度。今后對于家庭照顧者的干預需制定個體化且應(yīng)該有社會、家庭、醫(yī)護人員等多主體參與，以便發(fā)掘更多的照顧資源，緩解照顧負擔，改善照顧者結(jié)局。