王嘉樂，何淑貞，侯文婭

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省兒童醫(yī)院；3.山西省人民醫(yī)院）

隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展、“二孩”政策的實(shí)施及高齡產(chǎn)婦的增加，近年來早產(chǎn)兒的出生率正在逐年增加[1‐2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，早產(chǎn)是新生兒的第一大死亡原因，早產(chǎn)兒的死亡率占新生兒死亡率的35%[3]。為改善早產(chǎn)兒的預(yù)后以及出院后生活質(zhì)量，加拿大專家提出了家庭參與式護(hù)理（family integrated care，F(xiàn)IC）[4]，即在患兒情況穩(wěn)定后，經(jīng)過初步培訓(xùn)的患兒父母進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU），承擔(dān)患兒包括袋鼠護(hù)理、喂奶、洗澡等在內(nèi)的全部非醫(yī)療性護(hù)理。該模式改變了以往NICU 全封閉式管理模式，父母承擔(dān)主要照護(hù)角色，而護(hù)士則更多地承擔(dān)教育者角色[5]。國內(nèi)學(xué)者已廣泛認(rèn)可FIC 模式對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的積極作用。而相關(guān)研究中，F(xiàn)IC 每日家庭參與時長2～24 h，其中以每日參與3 h與24 h 居多，家庭每日參與時長對早產(chǎn)兒護(hù)理效果的影響并不確定。本研究對NICU 早產(chǎn)兒實(shí)施FIC 模式，探討家庭參與時長對早產(chǎn)兒護(hù)理效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11 月—2018 年8 月山西省兒童醫(yī)院NICU 收治的114 例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生胎齡＜37 周，出生體重＜2 500 g；②患兒父母有照顧患兒的能力及基本的閱讀和理解能力；③患兒父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發(fā)育畸形或其他嚴(yán)重先天性生長發(fā)育異常；②患兒接受有創(chuàng)呼吸治療；③患兒接受安慰性治療；④患兒需要外科手術(shù)；⑤患兒父母既往有精神病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒在研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡；②患兒在住院期間轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療；③患兒家長放棄治療，主動要求提前出院者；④FIC 組家庭參與持續(xù)時間低于7 d。確定符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，根據(jù)患兒家庭情況及父母意愿，將患兒父母因各種原因無法每日探視患兒的設(shè)為對照組，患兒父母可以每天探視患兒但無法24 h 陪伴患兒的設(shè)為FIC‐3 h 組，患兒父母可以每天探視患兒并24 h 陪伴患兒的設(shè)為FIC‐24 h 組。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)NICU 護(hù)理模式。護(hù)士負(fù)責(zé)患兒住院期間全部護(hù)理工作，并對患兒父母進(jìn)行常規(guī)健康宣教，患兒父母只通過視頻系統(tǒng)探視患兒。

1.2.1.2 FIC 組 實(shí)施FIC 護(hù)理模式?；純焊黜?xiàng)生命體征均平穩(wěn)且＞24 h，胃腸內(nèi)喂養(yǎng)時間＞24 h，處于疾病恢復(fù)期，經(jīng)醫(yī)生建議，開始實(shí)施FIC。在實(shí)施FIC 之前，由經(jīng)過培訓(xùn)的NICU 專科護(hù)士對父母進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、NICU 陪護(hù)制度、新生兒基礎(chǔ)護(hù)理、新生兒喂養(yǎng)方法、新生兒危重癥的識別、新生兒窒息后復(fù)蘇急救等，方式包括課堂講授、播放視頻、操作示范和模擬練習(xí)。家長進(jìn)入NICU 后，與護(hù)士共同制定適合患兒的護(hù)理計(jì)劃，承擔(dān)患兒全部的非醫(yī)療性護(hù)理，包括獨(dú)立完成喂奶、洗澡、撫觸、更換尿布、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理，記錄患兒生命體征、大小便情況、奶量等，患兒覺醒時與患兒輕聲說話，逗引患兒，全程有專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)。家庭參與期間定期開展家長健康宣教課程及父母交流會。FIC‐24 h 組與FIC‐3 h 組的區(qū)別：①FIC‐24 h 組患兒轉(zhuǎn)入24 h 家庭參與式病區(qū)。在該病區(qū)，父母雙方與患兒共同入住獨(dú)立病房，24 h 陪伴患兒并承擔(dān)全部非醫(yī)療性護(hù)理。每間病房配備獨(dú)立衛(wèi)生間及家庭生活所需的生活用品。②FIC‐3 h 組轉(zhuǎn)入3 h 家庭參與式病區(qū)，該病區(qū)備有躺椅和屏風(fēng)，在父母實(shí)施護(hù)理時，用屏風(fēng)隔出獨(dú)立的私密空間。父母雙方需每日共同進(jìn)入NICU 至少3 h，承擔(dān)期間患兒全部的生活護(hù)理。

1.2.2 評價指標(biāo) ①患兒情況。包括住院期間體重增長速度[6]、醫(yī)院感染例數(shù)、達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)[6‐7]、出院時純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受率。體重增長速度=（出院時體重?入院時體重）/住院天數(shù)；達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)為從入院到經(jīng)口喂養(yǎng)奶量＞160 mL/（kg·d） ，且無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)天數(shù)；喂養(yǎng)不耐受包括無法消化腸內(nèi)食物，鼻飼殘余量大于喂入量的50%，腹脹、嘔吐或二者皆有，擾亂喂養(yǎng)計(jì)劃[7‐10]。②父母緊張焦慮評分。采用NICU 父母緊張焦慮評分量表（PSS：NICU）[9]進(jìn)行評分，該量表共4 個部分36 個條目，每個條目由“無緊張焦慮感”到“特別緊張焦慮”依次賦值1～5 分[7‐8]。分別于入院時和出院時，由父母共同協(xié)商填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較 因家庭參與不足7 d，F(xiàn)IC‐3 h 組剔除1 例，F(xiàn)IC‐24 h 組剔除2 例。因患兒監(jiān)護(hù)人主動要求出院，對照組與FIC‐3 h 組各剔除1 例；因轉(zhuǎn)院治療，對照組剔除1 例，故最終完成本研究的實(shí)際例數(shù)共108 例，每組各36 例。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。FIC‐3h 組與FIC‐24h 組家庭參與天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 3 組一般資料對比

2.2 3 組早產(chǎn)兒住院期間觀察指標(biāo)比較（見表2）

表2 3 組住院期間觀察指標(biāo)比較

2.3 3 組父母緊張焦慮評分比較（見表3）

表3 3 組父母緊張焦慮評分比較（±s） 單位：分

表3 3 組父母緊張焦慮評分比較（±s） 單位：分

與對照組比較，①P＜0.05；與FIC‐3 h 組比較，②P＜0.05。

組別對照組FIC‐3 h 組FIC‐24 h 組F 值P入院時?出院時12.72±10.82 58.19±17.87①69.19±16.58①②136.085＜0.001例數(shù)36 36 36入院時126.50±17.79 127.64±18.49 125.78±20.44 0.088 0.916出院時113.78±18.10 69.44±22.51①56.58±20.86①②76.620＜0.001

3 討論

傳統(tǒng)NICU 為全封閉式病房，早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，從出生起便進(jìn)入NICU 監(jiān)護(hù)治療，父母只能通過視頻探視系統(tǒng)或?qū)⒒純和浦灵T邊進(jìn)行短暫的探視。長期的母嬰分離導(dǎo)致了父母角色難以確立、缺乏照護(hù)患兒的能力，早產(chǎn)兒出院后常因父母照護(hù)不周而再次入院[7，11]。FIC 模式打破了傳統(tǒng)NICU 護(hù)理模式，父母進(jìn)入NICU 承擔(dān)患兒的主要照護(hù)角色，該模式不僅有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒的早期生長發(fā)育，降低父母緊張焦慮水平，同時不會增加NICU 醫(yī)院感染率[5‐8]。目前國內(nèi)FIC 的相關(guān)研究中，家庭每日參與時間2～24 h 不等，家庭參與時間尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)家庭參與時長對早產(chǎn)兒護(hù)理效果的影響需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IC 組住院期間體重增長速度快于對照組，純母乳喂養(yǎng)率亦優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時，F(xiàn)IC‐24 h 組住院期間體重增長速度優(yōu)于FIC‐3 h 組（P＜0.05）。說明FIC 確實(shí)有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長和改善喂養(yǎng)情況，而增加家庭每日參與時長對促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長的效果更加明顯。研究表明，母親輕柔的聲音、親子間的皮膚接觸給予早產(chǎn)兒聽覺、觸覺上溫和的刺激，有助于早產(chǎn)兒生命體征的平穩(wěn)，改善睡眠質(zhì)量，同時刺激生長激素的分泌，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒體重的增加[12]。母嬰間的皮膚接觸以及患兒的吸吮可以有效刺激母乳的分泌，增加母乳喂養(yǎng)的機(jī)會[13‐14]，而母乳可以有效刺激患兒的消化系統(tǒng)發(fā)育，減少喂養(yǎng)不耐受率[15‐16]。NICU 實(shí)施FIC，由父母為早產(chǎn)兒提供個性化綜合護(hù)理，使親子接觸的時間提前，可以有效改善喂養(yǎng)情況，促進(jìn)體重增長。而相較于FIC‐3 h 組，F(xiàn)IC‐24 h 組可以使父母有更充足的時間進(jìn)行親子接觸，每次喂奶時都可以提供母親的聲音刺激以及撫摸的觸覺刺激等。母乳可以有效刺激患兒的消化系統(tǒng)發(fā)育、減少喂養(yǎng)不耐受率[17‐18]，但本研究結(jié)果僅能說明與常規(guī)護(hù)理相比，24 h 家庭參與式護(hù)理可減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率，但未說明3 h 家庭參與式護(hù)理對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率有影響，以及24 h 家庭參與式護(hù)理與3 h 家庭參與式護(hù)理對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率的影響有差異，家庭每日參與護(hù)理時長對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受率的影響需進(jìn)一步研究。本研究中，F(xiàn)IC‐3 h 組和FIC‐24 h 組均能提高純母乳喂養(yǎng)率，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），需要進(jìn)一步的研究，探討兩組在喂養(yǎng)進(jìn)程及喂養(yǎng)表現(xiàn)上的差異。同時本研究中，3 組間達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能原因?yàn)椋禾g是影響早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的主要因素[19]，而本研究未具體限定胎齡；另外，非營養(yǎng)性吸吮、口腔運(yùn)動干預(yù)、初乳口腔護(hù)理等早期綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善喂養(yǎng)進(jìn)程[15‐16]，而主管醫(yī)生的工作習(xí)慣可能對FIC 開始的時間有一定影響，開始實(shí)施FIC 的時間均較晚，因此對達(dá)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)的影響不明顯。國內(nèi)關(guān)于FIC 的研究，F(xiàn)IC 開始的時間普遍較晚，多為出院前1 周或脫離呼吸機(jī)后，關(guān)于開始FIC 干預(yù)的時機(jī)需要進(jìn)一步的研究。

由于早產(chǎn)兒免疫力低下，容易感染，故傳統(tǒng)NICU禁止家屬進(jìn)入探視。而加拿大一項(xiàng)研究表明，F(xiàn)IC 并不會增加醫(yī)院感染率，而由于FIC 中關(guān)于手衛(wèi)生的知識宣教、醫(yī)護(hù)人員與父母間的相互監(jiān)督、父母對患兒的重視等多方原因，院內(nèi)感染率甚至有減少的可能[5‐6]。本研究結(jié)果顯示，對照組、FIC‐3 h 組和FIC‐24 h 組3組之間醫(yī)院感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果證明了在NICU 實(shí)施FIC 的安全性，并且增加家庭每日參與時間并不會增加院內(nèi)感染的風(fēng)險。

長期的母嬰分離、對早產(chǎn)兒相關(guān)知識的缺乏、對預(yù)后的擔(dān)憂以及對早產(chǎn)兒照護(hù)能力的不足等導(dǎo)致了早產(chǎn)兒父母極度的緊張焦慮。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IC 可以有效地降低出院時父母的緊張焦慮水平，這與何利等[8]的研究結(jié)果一致。同時，增加家庭每日參與時間對降低父母緊張焦慮水平效果顯著。家庭每日參與時間的增加，使父母有更多的機(jī)會得到來自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持、家庭間的心理支持，有更多時間學(xué)習(xí)和掌握早產(chǎn)兒護(hù)理技能和進(jìn)行親子互動，父母可以持續(xù)見證患兒的成長，從而使其緊張焦慮水平顯著下降。

4 小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)IC 可以有效改善早產(chǎn)兒護(hù)理效果，而增加FIC 家庭每日參與時長對促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加以及緩解父母緊張焦慮情緒效果明顯，同時并不會增加早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率。建議醫(yī)院NICU 開展FIC，為患兒父母提供能24 h 照護(hù)患兒的環(huán)境和條件，并鼓勵患兒父母參與早產(chǎn)兒護(hù)理，并盡可能24 h 陪伴和照護(hù)患兒。本研究僅選取一家醫(yī)院的病人，樣本代表性存在局限；醫(yī)生和家屬的態(tài)度對研究結(jié)果存在一定的影響，在后續(xù)研究中需要加以改善。關(guān)于開始實(shí)施FIC 的時機(jī)、家庭參與時長對喂養(yǎng)表現(xiàn)及進(jìn)程的具體影響、家庭參與時間對早產(chǎn)兒呼吸機(jī)及用氧時間的影響以及FIC對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育的影響等仍有待研究。