馬 驍

（山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，山東250100）

“十二五”以來(lái)，由民政部門主導(dǎo)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在我國(guó)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老格局基本形成，制度覆蓋人群不斷擴(kuò)大，保障水平逐年提高。此外，醫(yī)療保障部門主管的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正在多省市積極試點(diǎn)，為解決失能、半失能老人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求提供了新思路。但現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)供需失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾依舊存在，資源投入不足、資源配置的效率和公平性較差是亟待解決的難題。為應(yīng)對(duì)這一困境，“精準(zhǔn)養(yǎng)老”“分級(jí)分類服務(wù)供給”是值得倡導(dǎo)的理念，其實(shí)現(xiàn)的前提是對(duì)老年人的需求進(jìn)行科學(xué)瞄準(zhǔn)，一套行之有效的養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工具則是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的基礎(chǔ)和重要手段。我國(guó)民政部于2013 年8月發(fā)布的《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估的主要依據(jù)[1]，但該標(biāo)準(zhǔn)的功能較單一，目前主要應(yīng)用于老年生活照料服務(wù)的分配。而許多西方國(guó)家采用的一套名為“interRAI”（International Resident Assessment Instruments）的養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工具，對(duì)統(tǒng)籌分配生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理、心理咨詢等多元養(yǎng)老服務(wù)資源的指導(dǎo)性較強(qiáng)，這為改進(jìn)我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工具提供了良好的參考。

1 interRAI 需求評(píng)估工具

InterRAI 需求評(píng)估工具目前正廣泛應(yīng)用于北美洲、歐洲和亞洲的多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，作為政府在養(yǎng)老和醫(yī)療領(lǐng)域分配服務(wù)資源、監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和支付社會(huì)保障待遇的重要工具[2]。它包含多種不同的類型，可分別應(yīng)用于不同的照護(hù)領(lǐng)域，如用于居家照護(hù)的inter‐RAI‐HC（home care）、用于社區(qū)健康評(píng)估的interRAI‐CHA（community health assessment）和用于社區(qū)精神健康評(píng)估的interRAI‐CMH（community mental health）、用于急癥護(hù)理的interRAI‐AC（acute care）、用于康復(fù)機(jī)構(gòu)的interRAI‐PAC（post‐acute care）、用于長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu) 的interRAI‐LTCF（long term care facility）等[3]。這些評(píng)估工具是針對(duì)特定的人群和護(hù)理機(jī)構(gòu)所設(shè)計(jì)和使用的，但評(píng)估量表中都包含一組相同的核心評(píng)估項(xiàng)目，這些核心的評(píng)估項(xiàng)目涉及的概念定義相同，問(wèn)題的觀察時(shí)間間隔相同，對(duì)作答使用的評(píng)分方式和編碼方式相同，即使用一套“共同的語(yǔ)言”（common language）[4]。工具開發(fā)時(shí)在核心評(píng)估項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同照護(hù)情境下的評(píng)估需要，添加各類附加評(píng)估項(xiàng)目，便形成了不同的評(píng)估工具[5]。由于這套“共同的語(yǔ)言”，使用不同的“interRAI 評(píng)估工具”對(duì)核心項(xiàng)目做出的評(píng)估，其結(jié)果在各個(gè)醫(yī)療和照護(hù)機(jī)構(gòu)中是可以通用的，因此，各個(gè)“interRAI 評(píng)估工具”可以平行或并行使用，并共同構(gòu)成了一套能夠兼用于不同醫(yī)療健康領(lǐng)域的“interRAI評(píng)估套件”（the interRAI suite）[6]。當(dāng)這套工具在不同的國(guó)家使用時(shí)，各國(guó)的研究者與開發(fā)者們基于對(duì)本國(guó)國(guó)情的考慮對(duì)各個(gè)工具進(jìn)行了修改，又開發(fā)出了各個(gè)工具不同國(guó)別和語(yǔ)言的版本。因此，使用“interRAI 評(píng)估套件”做出的一次評(píng)估結(jié)果可以多次“無(wú)縫”使用于不同的醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)，使老年人、慢性病病人和殘障人士等在不同機(jī)構(gòu)中得到的護(hù)理具有持續(xù)性。這種跨機(jī)構(gòu)使用的“無(wú)縫”評(píng)估也避免了重復(fù)和冗余的評(píng)估，從而節(jié)約了時(shí)間和人力資源，有利于降低服務(wù)成本。另外，各護(hù)理機(jī)構(gòu)之間也可以協(xié)同運(yùn)行，在國(guó)家或地區(qū)層面形成一個(gè)跨學(xué)科合作的綜合衛(wèi)生信息系統(tǒng)，可用于直接比較不同護(hù)理機(jī)構(gòu)中特定類型病人的服務(wù)質(zhì)量和成本效益，幫助政策制定者加強(qiáng)對(duì)各服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和控制，以確定如何更加有效地分配資源，以最大限度地提升人口健康。

1.1 評(píng)估工具的組成部分 一套完整的“interRAI 評(píng)估工具”應(yīng)包括：數(shù)據(jù)收集表（data collection form）、用戶手冊(cè)（user manual）、觸發(fā)器（triggers）、臨床評(píng)估協(xié)議（clinical assessment protocols，CAPs）、狀態(tài)和結(jié)果的測(cè)量標(biāo)尺（status and outcome measures）[6]。其中“數(shù)據(jù)收集表”和“臨床評(píng)估協(xié)議”是最為核心的兩部分內(nèi)容。數(shù)據(jù)收集表用于直接采集被評(píng)估者的個(gè)人信息。interRAI 數(shù)據(jù)收集表中的項(xiàng)目設(shè)置精細(xì)，共包括200～260 個(gè)項(xiàng)目[7]，內(nèi)容涵蓋評(píng)估使用者的行為能力、心理及生理健康、社會(huì)支持以及正在接受的社會(huì)服務(wù)等主要范疇，也包括一部分人口統(tǒng)計(jì)信息。用戶手冊(cè)配合數(shù)據(jù)收集表使用，手冊(cè)中說(shuō)明了各評(píng)估項(xiàng)目的目的、定義、程序和編碼方式，以指導(dǎo)評(píng)估人員完成評(píng)估任務(wù)，采集到更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[8]。臨床評(píng)估協(xié)議是由專家團(tuán)隊(duì)撰寫的，經(jīng)過(guò)了臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的臨床指南，用于協(xié)助評(píng)估人員系統(tǒng)地解讀評(píng)估工具所記錄的信息[9]。將使用數(shù)據(jù)收集表采集到的被評(píng)估者的信息錄入interRAI 軟件信息系統(tǒng)時(shí)，如果被評(píng)估者對(duì)某些項(xiàng)目的回答顯示存在某種問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)（例如情緒、失禁），或顯示被評(píng)估者的某方面功能存在改進(jìn)的潛力時(shí)，針對(duì)該問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)或功能的臨床評(píng)估協(xié)議或稱之為臨床指南就會(huì)被“觸發(fā)”出來(lái)（這一評(píng)估項(xiàng)目即臨床評(píng)估協(xié)議的“觸發(fā)器”），告知評(píng)估者問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)的可能成因及其解決措施，并幫助評(píng)估者判斷是否需要針對(duì)某些項(xiàng)目對(duì)被評(píng)估者做出進(jìn)一步的評(píng)估。臨時(shí)評(píng)估協(xié)議用于識(shí)別功能退化風(fēng)險(xiǎn)較高和癥狀改善潛能較高的兩類人士。臨床評(píng)估協(xié)議也可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)具體的問(wèn)題形成清晰的認(rèn)識(shí)，包括相關(guān)的問(wèn)題醫(yī)學(xué)上已知的內(nèi)容是什么、存在這個(gè)問(wèn)題的病人的感受如何、病人為什么會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題等，也會(huì)提供可行的干預(yù)和治療方案[10]。但是臨時(shí)評(píng)估協(xié)議的主要作用是為評(píng)估和照護(hù)計(jì)劃提供指南，并不會(huì)自動(dòng)生成照護(hù)計(jì)劃[11]。

1.2 評(píng)估過(guò)程與評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用——以加拿大版interRAI‐HC為例 由于“interRAI 套件”版本和工具眾多，且每套工具所針對(duì)的人群和服務(wù)類型不同，現(xiàn)僅以主要用于居家養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的“in‐terRAI‐HC”加拿大版本的應(yīng)用為例[8]，介紹“interRAI評(píng)估工具”在養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用情況。加拿大的inter‐RAI 研究者將“interRAI 套件”中的一些工具與加拿大的國(guó)家立法和法規(guī)、政策文件、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指南以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等相結(jié)合，開發(fā)出了這些評(píng)估工具的加拿大版本，interRAI‐HC 是其中之一。目前，加拿大的不列顛哥倫比亞省（British Columbia，B.C.）、曼尼托巴?。∕ani‐toba）、安大略?。∣ntario）等都在使用interRAI‐HC[12]。InterRAI‐HC 的評(píng)估人員通常為已獲得社會(huì)工作者、護(hù)士、職業(yè)醫(yī)師和物理治療師等執(zhí)業(yè)資格，接受過(guò)系統(tǒng)的interRAI 課程培訓(xùn)，且具有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員[13]。InterRAI‐HC 評(píng)估工具由數(shù)據(jù)收集表、用戶手冊(cè)、觸發(fā)器、臨床評(píng)估協(xié)議、狀態(tài)和結(jié)果的測(cè)量標(biāo)尺等完整的幾部分組成。評(píng)估人員可依照用戶手冊(cè)的指引，與被評(píng)估者及其家庭照護(hù)者、家庭醫(yī)生和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員合作，按照標(biāo)準(zhǔn)的流程使用interRAI‐HC 開展評(píng)估。InterRAI‐HC 的評(píng)估對(duì)象為在家庭和社區(qū)環(huán)境中接受服務(wù)的老年人、存在慢性和急癥后護(hù)理需要的人。加拿大不列顛哥倫比亞省衛(wèi)生廳要求后續(xù)評(píng)估需至少1年進(jìn)行1 次，如果被評(píng)估者健康狀況發(fā)生了變化，例如發(fā)生了跌倒，或是其主要照護(hù)者狀況、生活安排、服務(wù)場(chǎng)所等發(fā)生變化時(shí)，需重新使用interRAI‐HC 及時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估，并查看或修改服務(wù)計(jì)劃，以確保服務(wù)提供的適當(dāng)性[14]。

1.2.1 評(píng)估過(guò)程 具體的評(píng)估過(guò)程可分為提出申請(qǐng)、初篩、正式評(píng)估、得出結(jié)果4 個(gè)步驟。有家庭或社區(qū)照護(hù)需要的老年人先向居住地的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出服務(wù)申請(qǐng)，由地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織專業(yè)評(píng)估人員對(duì)其進(jìn)行需求評(píng)估。評(píng)估人員先對(duì)申請(qǐng)人做10～15 min 的初篩，初步了解申請(qǐng)者的情況并確定一部分不符合居家或社區(qū)服務(wù)準(zhǔn)入資格的人群，這部分人群也就沒(méi)有必要再進(jìn)行復(fù)雜耗時(shí)的interRAI 評(píng)估，評(píng)估者根據(jù)初篩結(jié)果確定的服務(wù)需要，向其轉(zhuǎn)介其他適當(dāng)?shù)姆?wù)資源[15]。如果確定了申請(qǐng)者滿足獲得服務(wù)的資格，再安排在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行下一步的interRAI 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。根據(jù)初篩結(jié)果，評(píng)估人員將優(yōu)先考慮為具有下列特征的申請(qǐng)人進(jìn)行interRAI‐HC 評(píng)估：不具備獨(dú)立做出日常生活決策的認(rèn)知能力、日常起居需要他人協(xié)助（如洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、室內(nèi)移動(dòng)）、家庭照護(hù)者不堪重負(fù)或沒(méi)有照護(hù)者、申請(qǐng)人自我陳述具有悲傷、沮喪、絕望等情緒、過(guò)去30 d 內(nèi)曾在醫(yī)院或急診室接受照護(hù)[14]。

為了確保信息的準(zhǔn)確性和全面性，評(píng)估者運(yùn)用觀察、訪談、回顧醫(yī)療記錄等多種方式收集數(shù)據(jù)，信息的來(lái)源不僅包括申請(qǐng)人本人，還包括申請(qǐng)人的家人、照護(hù)者、了解其醫(yī)療診斷情況的醫(yī)務(wù)人員等[8]。加拿大的居家服務(wù)類型主要有家庭護(hù)理、家庭康復(fù)治療、家庭支持和姑息治療等，社區(qū)服務(wù)包括成人日常生活計(jì)劃、膳食計(jì)劃以及輔助生活、臨終關(guān)懷護(hù)理等類型。通過(guò)interRAI評(píng)估結(jié)果確定：是否有資格獲得家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)、應(yīng)分配什么類型的服務(wù)、需要得到多長(zhǎng)時(shí)間的服務(wù)、服務(wù)的預(yù)期成本等，并將收集到的數(shù)據(jù)輸入配套軟件系統(tǒng)，上傳到國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)中。如果申請(qǐng)人獲得了養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)入，評(píng)估人員將與申請(qǐng)人、申請(qǐng)人的家屬、申請(qǐng)人的照護(hù)者一起制訂符合個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，照護(hù)計(jì)劃將隨著老年人狀況的變化而更新[14]。

1.2.2 評(píng)估結(jié)果的多元應(yīng)用 因其項(xiàng)目全面、設(shè)計(jì)科學(xué)的評(píng)估量表和結(jié)果測(cè)量方法，interRAI‐HC 的評(píng)估結(jié)果首先能夠?yàn)槔夏耆舜_定適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和科學(xué)制定個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃、公平有效的分配家庭和社區(qū)服務(wù)資源、提高服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)，但其用途卻不僅限于此。其評(píng)估結(jié)果還可通過(guò)interRAI 國(guó)際組織與各國(guó)政府合作設(shè)計(jì)出的一系列配套應(yīng)用工具的使用，幫助地區(qū)和國(guó)家層面上預(yù)測(cè)服務(wù)成本和進(jìn)行費(fèi)用控制、優(yōu)化服務(wù)資源分配[2]。這些配套工具主要包括：臨床決策支持工具（Clinical Decision Support Tools）、篩分算法（Screening Algorithms）、病例組合分類系統(tǒng)（Case‐mix Classification Systems）、質(zhì)量改進(jìn)和監(jiān)控措施（Quality Improvement and Monitoring Measures）[16]。

例如將“篩分算法”與interRAI‐HC 的評(píng)估結(jié)果相結(jié)合，可用于提高社區(qū)和居家服務(wù)領(lǐng)域資源分配的效率[17]。“篩分算法”能夠篩分出需要優(yōu)先得到服務(wù)資源的人群，并可以按資源使用的類型和多寡將被照護(hù)者劃分到不同的類別，有助于將有限的服務(wù)資源用于最急需照護(hù)的人群。InterRAI‐HC 工具中，派生出了如下兩種篩分算法[18]。

1.2.2.1 確定服務(wù)優(yōu)先分配次序的方法（Method for Assigning Priority Levels，MAPLe） MAPLe 根 據(jù)in‐terRAI‐HC 評(píng)估結(jié)果中顯示的問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)，或者說(shuō)評(píng)估結(jié)果顯示的被評(píng)估者的失能程度，將服務(wù)申請(qǐng)者分為5 個(gè)優(yōu)先級(jí)。最低優(yōu)先級(jí)的申請(qǐng)人沒(méi)有主要的功能、認(rèn)知、行為或環(huán)境等方面的問(wèn)題，即被認(rèn)為是“能夠自理”的；最高優(yōu)先級(jí)為失能程度相對(duì)最高、長(zhǎng)期護(hù)理需求最大、最應(yīng)優(yōu)先獲得服務(wù)資源的申請(qǐng)者，這一評(píng)定基于日常生活能力損傷、認(rèn)知損傷、行為問(wèn)題和評(píng)估中觸發(fā)的臨時(shí)評(píng)估協(xié)議等。依據(jù)這一分級(jí)方法，可優(yōu)先將服務(wù)資源分配給需要最為緊迫的群體，被評(píng)估為最高優(yōu)先級(jí)即具有最高服務(wù)需要或生活風(fēng)險(xiǎn)水平最高的個(gè)人將優(yōu)先獲得相關(guān)家庭和社區(qū)服務(wù)。

1.2.2.2 劃分服務(wù)類別的方法（“MI Choice”篩分算法）“MI Choice”篩分算法能夠?qū)⒎?wù)申請(qǐng)者劃分到以下5 個(gè)類別之一：療養(yǎng)院護(hù)理、居家照護(hù)、有間隔的個(gè)人照護(hù)、家政服務(wù)、提供信息資訊與轉(zhuǎn)介服務(wù)。首先，使用這一篩分工具在對(duì)申請(qǐng)者的初篩中識(shí)別出第5 個(gè)類別的申請(qǐng)者，即不太可能滿足居家服務(wù)或機(jī)構(gòu)服務(wù)的準(zhǔn)入資格的服務(wù)申請(qǐng)者，從而將高成本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估資源定位到被篩選為更有可能符合獲得醫(yī)療救助資格的人。其次，在得到interRAI 評(píng)估結(jié)果之后，通過(guò)這一算法將老年人所需的服務(wù)概括分類，為老年人有針對(duì)性地分配不同的養(yǎng)老服務(wù)資源。

通過(guò)配合篩分算法，interRAI‐HC 的評(píng)估結(jié)果一方面有助于將資源分配給最需要使用服務(wù)的人，從而使有限的資源得到最大化地利用；另一方面將申請(qǐng)者劃分到不同的服務(wù)類別，按照類別分配資源，避免了資源使用的浪費(fèi)。隨著老年群體的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)和個(gè)人支持服務(wù)需求的持續(xù)增長(zhǎng)，通過(guò)這種篩分算法衡量出相對(duì)急需的服務(wù)需求對(duì)于公平合理配置有限資源的意義越來(lái)越大。

2 interRAI‐HC 與我國(guó)老年評(píng)估工具的比較

2013 年8 月我國(guó)民政部發(fā)布了《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了老年人能力評(píng)估的對(duì)象、指標(biāo)、實(shí)施及結(jié)果。根據(jù)民政部在2013 年7 月發(fā)布的《民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的指導(dǎo)意見》[19]，該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的統(tǒng)一規(guī)范依據(jù)，評(píng)估結(jié)果可綜合用于確定老年人服務(wù)需求、制定個(gè)性化的服務(wù)方案、確定機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求和照料護(hù)理等級(jí)、老年人健康管理以及作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的立項(xiàng)依據(jù)。有些地區(qū)結(jié)合地方特色探索出了適用于本地的老年評(píng)估規(guī)范，如2014 年上海市制定了《老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估要求》地方標(biāo)準(zhǔn)[20]，2016 年青島市發(fā)布了《青島市老年人照護(hù)需求評(píng)估規(guī)范》[21]。

《老年人能力評(píng)估》設(shè)置了4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與，其最主要的目的是評(píng)估老年人的自我照料能力。評(píng)估由具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)背景的人員，或經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)獲得評(píng)估員資格認(rèn)證的社會(huì)工作者、高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員開展。評(píng)估員首先通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者或其照護(hù)者，填寫基本信息表，內(nèi)容包括被評(píng)估者的基本身份信息、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、醫(yī)保情況、過(guò)往醫(yī)療診斷等。完成基本信息表后再使用《老年人能力評(píng)估表》逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，填寫每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分，確定各一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)屬于能力完好、輕度受損、中度受損、重度受損4 個(gè)等級(jí)中的哪一級(jí)，再根據(jù)4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)情況綜合確定老年人的能力等級(jí)，綜合能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能4個(gè)等級(jí)。

將我國(guó)的《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與interRAI‐HC（加拿大版）用戶手冊(cè)中對(duì)評(píng)估工具使用方法的介紹、RAI‐HC（加拿大版）結(jié)果測(cè)量標(biāo)尺（Outcome Scales）中反映出的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行比較（見表1）[8，22]，發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)估工具對(duì)評(píng)估人員的專業(yè)要求基本相似，都要求有醫(yī)療、護(hù)理背景或有社會(huì)工作職業(yè)資格，且二者都要求將評(píng)估結(jié)果用作多種用途，interRAI‐HC 已經(jīng)通過(guò)配套工具的應(yīng)用達(dá)到了這一要求，而目前《老年人能力評(píng)估》的評(píng)估結(jié)果在我國(guó)的應(yīng)用范圍則較為局限。

表1 InterRAI‐HC 評(píng)估工具與我國(guó)《老年人能力評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)的比較

總體來(lái)看，二者之間還是存在著較大的差異。由于目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界缺乏對(duì)中國(guó)老年人需求評(píng)估工具的研究，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針對(duì)各地《老年人能力評(píng)估》量表的使用狀況展開的實(shí)證研究成果，本研究不對(duì)其應(yīng)用狀況多做討論。單就評(píng)估量表的設(shè)計(jì)、評(píng)估的流程和評(píng)估結(jié)果的產(chǎn)出和應(yīng)用范圍來(lái)看，發(fā)現(xiàn)interRAI‐HC 評(píng)估工具相較我國(guó)的《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)。

2.1 評(píng)估項(xiàng)目設(shè)置更為精細(xì)、全面 “InterRAI 套件”中的各種評(píng)估工具主要是依據(jù)不同服務(wù)場(chǎng)所的評(píng)估需要開發(fā)的，因此，各種工具的評(píng)估對(duì)象是按服務(wù)場(chǎng)所而非人群劃分。interRAI‐HC 的評(píng)估對(duì)象可以包括在家庭和社區(qū)環(huán)境中接受社會(huì)服務(wù)的所有人群，并不限于老年群體，所以它的評(píng)估項(xiàng)目設(shè)置更加全面，評(píng)估量表將其他的失能人群比如慢性病和急癥后護(hù)理對(duì)象的特征也考慮在內(nèi)，評(píng)估項(xiàng)目也包含了一些臨床表現(xiàn)方面的內(nèi)容。而《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估對(duì)象明確限定為老年人，評(píng)估量表的設(shè)置主要考慮的是老年人的特征。但除去對(duì)評(píng)估對(duì)象涵蓋人群的考慮，《老年人能力評(píng)估》中的指標(biāo)設(shè)置也明顯不足。其評(píng)估的重點(diǎn)為老年人的自我照料能力，在一個(gè)“日常生活活動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)下，共設(shè)置了10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。加拿大版的RAI‐HC 結(jié)果測(cè)量標(biāo)尺則反映出了5 個(gè)日常生活能力一級(jí)指標(biāo)，既包括對(duì)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)量，也包括對(duì)工具性日常生活活動(dòng)能力的測(cè)量。每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)數(shù)量和內(nèi)容也有所區(qū)別，使評(píng)估結(jié)果更為精確。除日常生活能力外，《老年人能力評(píng)估》中設(shè)置的精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與的評(píng)估指標(biāo)明顯不足。如精神狀態(tài)一級(jí)指標(biāo)下只對(duì)認(rèn)知功能、攻擊行為和抑郁癥狀3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，一方面忽略了在家庭和機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老年人可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題和精神狀態(tài)存在一定區(qū)別，另一方面還忽略了老年人可能會(huì)出現(xiàn)的如焦慮、孤獨(dú)等其他的負(fù)面情緒。

2.2 老年人的能力分級(jí)與服務(wù)分級(jí)直接關(guān)聯(lián) 《老年人能力評(píng)估》依評(píng)分將老年人的能力等級(jí)分為4 級(jí)：能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能，但并未對(duì)處于4 個(gè)等級(jí)老年人的具體狀態(tài)做出解釋，或指出處于4 級(jí)狀態(tài)下的老年人分別需要在什么環(huán)境中接受服務(wù)，以及對(duì)接受服務(wù)的類型、多寡做出說(shuō)明，即依據(jù)《老年人能力評(píng)估》只能做出“能否準(zhǔn)入社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)”的決定，而無(wú)法直接用于決定“接受什么類型和級(jí)別的服務(wù)”。目前國(guó)家缺乏統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，除了服務(wù)類別缺少劃分標(biāo)準(zhǔn)，照護(hù)時(shí)間與強(qiáng)度也缺少指標(biāo)。除民政部發(fā)布的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中[23]將老年人劃分為自理老人、介助老人、介護(hù)老人3種類型，并規(guī)定了老年社會(huì)福利院、養(yǎng)老院或老人院、老年公寓、護(hù)老院、護(hù)養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年人服務(wù)中心等社會(huì)福利機(jī)構(gòu)中針對(duì)3 種類別的老人提供膳食、護(hù)理、康復(fù)、心理等方面服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他統(tǒng)一的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)分配準(zhǔn)則。且《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)老年人3 種類別的劃分與《老年人能力評(píng)估》中的4 個(gè)等級(jí)劃分不一致。目前我國(guó)各地的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不同，眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更是有各自的服務(wù)等級(jí)劃分要求。大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前執(zhí)行的護(hù)理等級(jí)基本上是由機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員自行評(píng)估后確定。而interRAI‐HC 利用篩分算法，將老年人按自理程度劃分成了5 個(gè)等級(jí)，不僅能確定其獲得養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)先次序，還能按照老年人的能力等級(jí)直接分配服務(wù)等級(jí)。關(guān)于獲得養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)先級(jí)別，需補(bǔ)充的一點(diǎn)是：依據(jù)interRAI 的篩分算法確定的最高優(yōu)先級(jí)是失能程度最高者，而民政部的規(guī)定是經(jīng)評(píng)估屬于經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡、失獨(dú)等老年人，政府投資興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才優(yōu)先安排入住。

2.3 評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用范圍更加廣泛 《老年人能力評(píng)估》的評(píng)估目的單一，就是為了確定老年人能力分級(jí)，評(píng)估結(jié)果最基礎(chǔ)的用途是確定服務(wù)分級(jí)和制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。但如上所述《老年人能力評(píng)估》做出的老年人的能力分級(jí)沒(méi)有與服務(wù)分級(jí)措施直接關(guān)聯(lián)，其效度也有待實(shí)踐檢驗(yàn)。雖然民政部要求應(yīng)將這一評(píng)估結(jié)果用于在居家養(yǎng)老中制定個(gè)性化的服務(wù)方案，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老確定入院資格、養(yǎng)老需求和照料護(hù)理等級(jí)、制定護(hù)理計(jì)劃，確定養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資格和老年人健康管理等，但沒(méi)有提出評(píng)估結(jié)果應(yīng)用的具體規(guī)定和配套措施。而使用interRAI‐HC 做出的評(píng)估則可實(shí)現(xiàn)多元的目標(biāo)，除了確定被評(píng)估者能力等級(jí)，協(xié)助制定護(hù)理計(jì)劃，并配套使用“篩分算法”合理進(jìn)行服務(wù)分級(jí)，還可將一次評(píng)估得到的結(jié)果多次“無(wú)縫”使用于不同的醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)中，使老年人、慢性病病人和殘障人士等在不同機(jī)構(gòu)中得到的護(hù)理具有持續(xù)性。各護(hù)理機(jī)構(gòu)之間也可以協(xié)同運(yùn)行，將評(píng)估結(jié)果上傳到國(guó)家層面的一個(gè)信息系統(tǒng)中，在國(guó)家或地區(qū)層面形成一個(gè)跨學(xué)科合作的綜合衛(wèi)生信息系統(tǒng)，用于直接比較不同護(hù)理機(jī)構(gòu)中特定類型病人的服務(wù)質(zhì)量和成本效益，幫助政策制定者加強(qiáng)對(duì)各服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和控制，以確定如何更加有效地分配資源，最大限度地實(shí)現(xiàn)人口健康管理。相較之下，目前我國(guó)各地養(yǎng)老評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，老年健康信息系統(tǒng)尚未形成，也無(wú)法跨機(jī)構(gòu)、地區(qū)比較和統(tǒng)籌分配資源。

3 總結(jié)與思考

InterRAI‐HC 為準(zhǔn)確、全面地了解養(yǎng)老服務(wù)需求提供了一種手段，也為我國(guó)開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)綜合性的需求評(píng)估工具提供了很好的參考。通過(guò)將目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的主要依據(jù)《老年人能力評(píng)估》與之對(duì)比發(fā)現(xiàn)，interRAI‐HC 的評(píng)估項(xiàng)目更加全面，也更加有利于養(yǎng)老服務(wù)資源的有效配置。而《老年人能力評(píng)估》的主要評(píng)估目的是確定老年人的失能等級(jí)，以此作為準(zhǔn)入養(yǎng)老服務(wù)的依據(jù)，并協(xié)助居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)計(jì)劃制定，評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用范圍較窄。目前《老年人能力評(píng)估》只適用于民政部門對(duì)居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)估，而沒(méi)有與衛(wèi)生、醫(yī)保部門結(jié)合起來(lái)，但老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求與社會(huì)服務(wù)需求很多時(shí)候是并存的，一套像“interRAI 評(píng)估工具”一樣可以跨多部門使用的評(píng)估工具在養(yǎng)老領(lǐng)域非常必要。

我國(guó)正在積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”也在各地試點(diǎn)推行，以《老年人能力評(píng)估》為單一的評(píng)估工具已無(wú)法實(shí)現(xiàn)多個(gè)部門資源的統(tǒng)籌分配。并且隨著國(guó)民社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源使用的增多，可能出現(xiàn)服務(wù)“輪候”的現(xiàn)象，將需求評(píng)估結(jié)果與服務(wù)分級(jí)相結(jié)合是保證養(yǎng)老資源公平分配的重要前提。我國(guó)也有研究者如清華大學(xué)老年學(xué)研究中心正在探索將這套工具引入中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)、健康照護(hù)、政府政策支持等領(lǐng)域使用[24]，但“InterRAI 評(píng)估工具”是一套龐大復(fù)雜的系統(tǒng)，應(yīng)用于我國(guó)還需經(jīng)過(guò)一系列的試驗(yàn)和改編。

目前，我國(guó)上海市正在推行的“老年照護(hù)統(tǒng)一評(píng)估體系”與“interRAI 評(píng)估工具”有共通之處[25]，可作為下一步我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工具改進(jìn)的參考。上海市的“老年照護(hù)統(tǒng)一評(píng)估體系”是整合了民政部門的《上海市老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估要求》、衛(wèi)生部門的《上海市老年護(hù)理醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)保部門的《高齡老人醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估管理規(guī)范（試行）》等3 套關(guān)于老年人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，形成一套統(tǒng)一的老年評(píng)估規(guī)范[26]。其評(píng)估指標(biāo)體系相較民政部的《老年人能力評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容更加豐富，實(shí)現(xiàn)了民政、衛(wèi)生、醫(yī)保三部門老年評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，避免了不同部門對(duì)同一老年人的多次評(píng)估，節(jié)約了人力資源與時(shí)間成本，也有利于不同部門之間養(yǎng)老服務(wù)資源的銜接與整合，提高養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。