楊淑嫻，楊 輝

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

病人安全是一切護理活動的最基本目標，是評價護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。美國的一項研究表明，與其他醫(yī)務(wù)人員相比，護士和病人接觸的時間更長，所以，護士在病人傷害和死亡方面承擔著更重的責任[2‐3]。加強護理安全管理，不僅是確保護士實施安全護理技術(shù)的重要舉措[4]，也是最大限度降低護理差錯、事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生率及確保病人安全的強大保障[5]。為提高護理服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》將“規(guī)范行為，保障安全”列為四項基本原則之一，要求不斷完善并實施護理相關(guān)法律法規(guī)、工作制度、技術(shù)規(guī)范和服務(wù)指南，加強護士的職業(yè)準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范護理行為；同時指出護理管理者應(yīng)當通過改革創(chuàng)新提高護理安全管理的科學化、規(guī)范化以及精細化水平[6]。護士長作為醫(yī)院最基層的護理管理者，在激發(fā)護士潛能、鼓勵安全行為、改善病人結(jié)局和促進安全氛圍的構(gòu)建等方面起著舉足輕重的作用[7‐11]，所以，護士長的安全管理水平應(yīng)當受到重視。雖然我國關(guān)于護理管理者的安全管理研究已經(jīng)取得了長足的進步，但主要集中在影響因素及對策和病人安全文化認知水平等方面，尚未出現(xiàn)一套標準的、可被廣泛推廣的用于測評護士長安全管理水平以及管理方法實踐的工具。因此，本研究通過檢索國內(nèi)外文獻，引進由荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學健康政策與管理學院Carien W 等5 位博士于2017 年開發(fā)研制的基于控制和承諾的安全管理量表（The ConCom Safety Management Scale，CCSM），并根據(jù)我國的文化及生活習慣，經(jīng)過科學、嚴謹?shù)目缥幕{(diào)適及修訂后，編譯適合評價我國護士長安全管理水平和管理方法實踐的量表，從而為提高護士長安全管理水平，促進護理安全管理向科學化、規(guī)范化、精細化發(fā)展，改善病人結(jié)局和保障病人安全提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 課題組成員 心理學專家、預(yù)防醫(yī)學專家、主任護師、中級護師、精通雙語的語言學專家各1 名，護理研究生2 名（含博士生1 名），共7 名成員組成，課題組成員主要負責量表的翻譯、問卷培訓(xùn)與資料收集與分析過程等。

1.2 計量心理學特征測驗 納入標準：①現(xiàn)任護士長任職年限≥1 年；②知情同意且自愿參加本研究的注冊護士。排除出差或休假的護士。

1.3 跨文化調(diào)試 共邀請15 名專家，其中男3 人，女12 人；年齡40～59 歲；碩士14 人，博士1 人；教授/主任護師15 人；護理管理10 人，臨床護理2 人，心理學2 人，統(tǒng)計學1 人。根據(jù)跨文化的4 種等價性即概念等價性、語義等價性、技術(shù)等價性和心理測量等價性[12]進行專家函詢。課題小組成員根據(jù)專家反饋的意見對量表進行修正，使其成為符合我國護理文化背景的中文版CCSM 量表。

1.4 量表的翻譯過程 由作者通過郵件與Carien W博士取得聯(lián)系，說明請求量表緣由并獲得授權(quán)，根據(jù)Brisilin 模型對該CCSM 量表進行翻譯、回譯[13]。首先由2 名通過英語6 級測試且熟悉本課題的護理專業(yè)研究生和1 名具有8 年任教經(jīng)驗的大學英語老師對英文原量表進行獨立翻譯，課題組將3 份中文譯稿進行綜合，形成中文版譯版初稿。再由1 名華人護理教授和2名英語專業(yè)碩士研究生對中文版譯稿進行獨立回譯。最后，課題組與所有參與正向翻譯和回譯者對不符合中國文化背景的詞句表達進行修正。另外，選擇25 名符合納入及排除標準的護士進行語義分析，課題組根據(jù)語義分析的反饋結(jié)果，再次對量表進行適量修正。最終，形成中文版CCSM 量表。

1.5 中文版CCSM 量表計量心理學測試 選取山西省太原市4 所三級甲等綜合醫(yī)院的400 名護士作為調(diào)查對象，進一步了解中文版CCSM 量表計量心理學特征。調(diào)查問卷分為兩部分：①護士一般資料，包括被調(diào)查者性別、年齡、護齡、在現(xiàn)任護士長領(lǐng)導(dǎo)下任職時間、所在科室、職稱及學歷。②中文版CCSM 量表，包括31 個條目，由5 個維度組成，分別是強調(diào)安全規(guī)則和法規(guī)的重要性（7 個條目）、監(jiān)督遵守情況（3 個條目）、表現(xiàn)角色安全規(guī)范行為（10 個條目）、建立安全意識（6 個條目）、表現(xiàn)安全承諾（5 個維度），用于評價護士長安全管理水平和科學管理方法的實踐狀況。該量表使用李克特5 級評分制，其中第1 部分每個條目有5 個選項，其中“從不這樣”計1 分，“總是如此”計5 分，中間選項為“很少這樣”“有時候”“常常如此”；第2 部分每個條目有5 個選項，其中“非常不認同”計1 分，“非常認同”計5 分，中間選項為“說不上”“有些認同”“非常認同”。由研究者講解該項研究目的、意義和填寫問卷的注意事項，事先簽署知情同意書，采用匿名方式填寫，問卷當場收回，填寫問卷平均完成時間約為7 min。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用雙人錄入數(shù)據(jù)并核對，運用SPSS18.0 和AMOS 統(tǒng)計分析軟件進行項目分析以及信效度檢驗。其中信度檢驗包括內(nèi)部一致性、分半信度、重測信度；效度檢驗包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度，其中效度檢驗包括探索性因子分析、驗證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 跨文化調(diào)適 綜合專家意見，以及通過計算條目的均值、變異系數(shù)、滿分頻率將條目4“In this depart‐ment， it is not necessary to follow safety rules and pro‐cedures to the letter”以 及 條 目5“When my supervisor is in the department，he/she monitors whether we com‐ply with safety rules and procedures（e. g.， regarding hand hygiene）”予以刪除，形成中文版CCSM 量表。

2.2 量表的信效度檢驗

2.2.1 一般資料 共發(fā)放問卷400 份，剔除無效問卷，共384 份，問卷有效回收率為96%。384 名護理人員中，女356 人，男28 人；年齡20～55 歲；護齡1～30 年；在現(xiàn)任護士長管理下工作年限1～15 年；護士73 人，護師207 人，主管護師104 人；中專14 人，專科165 人，本科204 人，碩士及以上1 人；內(nèi)科166 人，外科130 人，急危重癥科39 人，婦產(chǎn)科32 人，手術(shù)室14 人，兒科3 人。

2.2.2 臨界比值法 將384 份問卷依據(jù)總分排序，選取前27%為高分組，后27%為低分組，采用t檢驗，結(jié)果顯示所有條目的決斷值（CR值）為3.08～7.10，均＞3.0，P＜0.05，表明無需刪除條目。

2.2.3 同質(zhì)性檢驗 本研究檢驗總體數(shù)據(jù)的積差相關(guān)系數(shù)，分析結(jié)果顯示，該量表每個條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.41～0.84，均＞0.4，代表條目與總量表相關(guān)，說明同質(zhì)性較好，保留所有條目。

2.2.4 信度分析（見表1）

表1 中文版CCSM 量表及各維度的內(nèi)部一致性信度、重測信度

2.2.5 效度分析

2.2.5.1 內(nèi)容效度 中文版CCSM 量表的內(nèi)容效度指數(shù)（S‐CVI）平均為0.851 ，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I‐CVI）為0.80～1.00。

2.2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 因子分析可以考察量表是否能夠測量出量表設(shè)計時提出的假設(shè)理論構(gòu)想[14]。KMO 和Bartlett 球形檢驗結(jié)果：KMO 值為0.920，Bartlett's 球形檢驗值為3 283.200，自由度為210，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義，表明適合做因子分析。探索性因子分析共提取5 個公因子，其特征值為1.010～16.680，累積解釋變異量的52.124%、9.735%、5.037%、3.700%、3.156%，累積方差貢獻率為73.752%，最終量表共31 個條目分屬5 個維度，其中強調(diào)安全規(guī)則和法規(guī)的重要性（因子1）7 個條目，監(jiān)督遵守情況（因子2）3 個條目，表現(xiàn)角色安全規(guī)范行為（因子3）10 個條目，建立安全意識（因子4）6 個條目，表現(xiàn)安全承諾（因子5）5 個條目。中文版CCSM 量表具體條目及因子載荷矩陣見表2。驗證性因子分析結(jié)果顯示模型與護士長的安全管理水平適配度良好，其中，χ2=2 041.33，df=424，χ2/df=4.81，標準化擬合指數(shù)（NFI）=0.928，非規(guī)范擬合指數(shù)（NNFI）=0.917，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.942，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.942，近似誤差均方根（RMSEA）=0.057。

表2 中文版CCSM 量表因子負荷

3 討論

本研究采用CR 值評價條目的鑒別度，當CR 值＜3.0，則意味該條目的鑒別度較差，應(yīng)考慮刪除該條目[15]；采用同質(zhì)性檢驗確定條目的區(qū)分度，若量表條目P＞0.05 或相關(guān)系數(shù)＜0.30，表示該條目與量表呈低度相關(guān)，應(yīng)考慮刪除[16]。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示中文版CCSM量表所有條目的CR值均＞3.0（P＜0.05），表明不需要刪除條目；每個條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)均＞0.4，表明條目與量表的同質(zhì)性良好，應(yīng)保留所有條目。

一般認為，當Cronbach's α 系數(shù)＞0.90 時表示內(nèi)部一致性信度為良好，介于0.80～0.90 之間表示較好[16]。本 研 究 總 量 表Cronbach's α 系 數(shù) 為0.976，5 個 維 度 的Cronbach's α 系數(shù)為0.904～0.964；總量表的重測信度為0.963，5 個維度的重測信度為0.871～0.935，表明該量表具有良好的信度。

當CVI＞0.80 時，表示量表的內(nèi)容效度為良好[15]。本 研 究 中，量 表 的 平 均S‐CVI 為0.851，I‐CVI 介 于0.80～1.00 之間，表明該量表內(nèi)容效度較好。本研究采用探索性因子分析共提取5 個公因子，這與英文版原量表劃分為7 個維度不同，部分條目的歸屬發(fā)生了改變。根據(jù)萊寧格的跨文化護理理論，在不同文化背景下護理的方式、模式以及具體流程是不同的[17]。經(jīng)與護理管理專家討論后，在中國護理文化背景下，對于違反安全規(guī)則或程序的行為進行糾正或處罰以及表明遵守行為利于科室正性評估，實質(zhì)是強調(diào)遵守安全規(guī)則或程序重要性的管理手段。因此，將包含以上內(nèi)容的條目24，27，31 歸入“強調(diào)安全規(guī)則和法規(guī)的重要性”是合理的。同理，條目22（護士長會認真考慮護士關(guān)于改善病人安全的建議）、條目26（護士長鼓勵我們表達對改善病人安全的想法和建議）、條目29（護士長鼓勵我們盡可能地主動改善病人安全）體現(xiàn)了護士長作為管理者對于改善病人安全的認真態(tài)度和積極行為，護士長對病人安全的態(tài)度直接影響科室員工對病人安全的認知，因此，將其歸入“表現(xiàn)角色安全規(guī)范行為”也可以理解。根據(jù)探索性因子分析結(jié)果將中文版CCSM 量表分為5 個維度，即強調(diào)安全規(guī)則和法規(guī)的重要性、監(jiān)督遵守情況、表現(xiàn)角色安全規(guī)范行為、建立安全意識、表現(xiàn)安全承諾。條目的測評方法和得分所代表的意義同英文原量表。隨后，將調(diào)整后的中文版CCSM 量表進行驗證性因子分析，結(jié)果顯示：χ2/df值為4.81＜5，RMSEA 為0.057＜0.08，NFI、NNFI、CFI、IFI 均＞0.90，提示中文版CCSM 量表因子結(jié)構(gòu)模型的擬合指數(shù)均良好，滿足擬合優(yōu)度的條件，表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

綜上所述，本研究嚴格遵循跨文化調(diào)適的準則和流程，通過專家評議、語義分析等方式對量表進行文化調(diào)適，所有條目內(nèi)容達到清晰、易理解，符合我國護理文化背景。通過專家評議法、SPSS、AMOS 軟件對量表進行內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度的分析，最終確定中文版CCSM 量表，該量表內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度良好，具有較好的可行性、可靠性。目前，我國相對缺少評價護士長安全管理水平和管理實踐的量表，因此，中文版CCSM 量表作為科學量化護士長安全管理的測評工具，對護士長安全管理實踐進行客觀評價，有利于護士長明確其在安全管理中的優(yōu)勢及不足，從而靈活調(diào)整安全管理工作的方式方法，激發(fā)管理潛能，不斷提升自身安全管理能力，促進護理安全管理向科學化、規(guī)范化、精細化發(fā)展。同時有利于醫(yī)院管理者了解基層護理管理者的安全管理水平，從而優(yōu)化安全管理培訓(xùn)課程，進行科學的個性化培訓(xùn)，提高安全績效，確保病人安全。