李 瑤，喻姣花，匡玉蘇，劉 磊，張 娟，金 環(huán)

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022）

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的，并且可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負擔，還可能引起護理糾紛或事故的事件[1]。國內(nèi)外很多已經(jīng)使用了護理不良事件電子上報系統(tǒng)的醫(yī)院研究結(jié)果表明，不良事件電子上報系統(tǒng)的建立，有利于提高不良事件的上報率[2]。而有效的上報內(nèi)容為護理管理提供了數(shù)據(jù)支持，有利于采取針對性的干預(yù)措施避免同類不良事件的再次發(fā)生，從而提高護理質(zhì)量[3]。我國護理相關(guān)不良事件分類尚未健全，尚停留在經(jīng)驗歸類層面[4]。尤其是臨床上報中事件分類混亂與錯誤，將會直接導致科室管理者對于事件的原因剖析及提出的整改措施存在偏差，導致職能部門對于數(shù)據(jù)收集、資料歸檔、趨勢分析等多方面無法進行規(guī)范化和標準化管理。本研究運用內(nèi)容分析法對我院2013 年—2017 年發(fā)生508 例的護理不良事件進行回顧性研究，以世界衛(wèi)生組織（WHO）病人安全國際分類法（international classifica‐tion of patient safty，ICPS）[4]類 目 為 理 論 框 架 進 行 梳理、篩選、總結(jié)、提煉，標準化處理不良事件的分類，梳理事件報告與分析的具體條目，基于以上內(nèi)容與我院網(wǎng)絡(luò)中心及某信息科技公司于2018 年1 月共同設(shè)計和研發(fā)新的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)，于2018 年3 月正式投入臨床護理單元使用，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為集臨床、教學、科研于一體的三級甲等教學綜合醫(yī)院，分為本部、腫瘤和西院3 個院區(qū)，共計開放床位5 244 張。選取我院2013 年1 月―2017 年12 月護理相關(guān)不良事件報告資料508 份。

1.2 方法

1.2.1 成立不良事件上報系統(tǒng)研究設(shè)計的團隊 成員包括1 名分管護理質(zhì)量與安全的護理部副主任，1 名分管護理安全的護理部干事，1 名分管護理質(zhì)量的護理部干事，4 名網(wǎng)絡(luò)中心工程師，1 名信息科技公司開發(fā)人員，3 名護理碩士研究生。

1.2.2 構(gòu)建以ICPS 類目為理論框架的數(shù)據(jù)庫 ICPS的概念框架包括事件類型、病人結(jié)果、病人特征、事件特征、影響因素、應(yīng)對措施、事件發(fā)現(xiàn)、組織結(jié)果、改進行動、預(yù)控措施10 個一級類目、48 個二級類目、600 多個條目?；仡櫺苑治?013 年1 月―2017 年12 月護理相關(guān)不良事件報告資料，采用內(nèi)容分析法對508 份資料進行系統(tǒng)、客觀的定量分析，建立數(shù)據(jù)庫，將報告中的文字、非量化但有意義的信息轉(zhuǎn)化為定量數(shù)據(jù)儲存于數(shù)據(jù)庫中，采用3 級計分法將不良事件進行分類篩選和添加。具體方法：用“1”代表不良事件資料可以映射ICPS 中的類目；“0”代表ICPS 中的類目中未出現(xiàn)在不良事件中；“?1”代表不良事件資料未能映射在ICPS 類目中，對照ICPS 框架的分類條目進行編碼，統(tǒng)計頻數(shù)，記錄新出現(xiàn)的類目。

1.2.3 不良事件上報系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

1.2.3.1 設(shè)計思路與系統(tǒng)模塊 不良事件自愿上報系統(tǒng)采用B/S 架構(gòu)、sqlserver 數(shù)據(jù)庫，功能模塊分為3 個系統(tǒng)模塊，分別為護理不良事件上報模塊、不良事件審核管理模塊、不良事件匯總分析模塊，根據(jù)護士‐護士長‐總護士長‐護理部的層級權(quán)限進行逐層上報、審核、反饋、追蹤、評價及匯總分析。

1.2.3.2 設(shè)計上報模板與上報內(nèi)容 基于前期完成的以ICPS 理論框架設(shè)計的護理不良事件分類條目數(shù)據(jù)庫，再結(jié)合我院護理安全管理的現(xiàn)狀和特點設(shè)計調(diào)查問卷，采用德爾菲法，經(jīng)過兩輪的院內(nèi)護理及醫(yī)療管理專家論證，經(jīng)修改、合并、刪除、融合最后制訂了以ICPS 的概念框架為基礎(chǔ)的一級類目10 個和二級類目58 個，以此類目內(nèi)容具體細化及描述分類，作為不良事件上報模板，完善上報內(nèi)容。

1.2.3.3 函詢專家基本情況 本研究選取我院共12名護理專家及3 名管理專家作為德爾菲法函詢專家。入選標準：從事臨床護理管理工作≥15 年；臨床管理工作經(jīng)驗≥10 年；本科及以上學歷；副主任護師及其以上職稱；自愿參加本研究。其中，女12 人，男3 人；年齡30～55（46.43±5.69）歲；學歷：博士5 人，碩士8 人，本科2 人；職稱：主任護師3 人，主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師2 人，副主任護師9 人；職務(wù)：護理部主任1 人，護理部副主任5 人，科護士長6 人，醫(yī)務(wù)處處長1 人，副處長2 人；對調(diào)查內(nèi)容熟悉程度：非常熟悉13 人，熟悉2 人。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 和SPSS 23.0 錄入并分析數(shù)據(jù)。專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)表示，計算方法為專家判斷依據(jù)系數(shù)與專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)均數(shù)，專家意見的協(xié)調(diào)程度由專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。檢驗水準α=0.05。以我院《護理不良事件質(zhì)量控制標準》來分析不良事件的上報質(zhì)量，以不良事件發(fā)生后隨即進行填報和分析的時間計算上報時間，并采用t檢驗對應(yīng)用新系統(tǒng)前后進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第1 輪發(fā)放專家函詢問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效應(yīng)答率為100%；第2 輪發(fā)放修改后的專家函詢問卷15 份，回收有效問卷13 份，有效應(yīng)答率為86.67%；專家權(quán)威系數(shù)0.817，見表1。專家意見的協(xié)調(diào)程度為0.128（P＜0.01），見表2。

表1 專家權(quán)威程度

表2 專家評分的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2 基于ICPS 的概念框架的護理不良事件分類情況 不良事件發(fā)生分類中，皮膚安全相關(guān)不良事件最多，合計266 例，占52.36%，這主要因為病人病情基礎(chǔ)情況差、護理人員分期評估不準確、評分工具單一、人力資源配比不足導致護士分管過多病人、某些治療體位限制病人活動等。266 例皮膚安全相關(guān)不良事件的病人，年齡（55.57±15.90）歲；男性病人占64.28%，女性病人占35.72%；重癥病房發(fā)生次數(shù)最多，主要與病人疾病危重原因有關(guān)。大部分為護士發(fā)現(xiàn)，原因是護士需要定時為病人翻身改變體位，加之交接班時必須對皮膚情況進行交接，因此病人的皮膚相關(guān)不良事件多為護士發(fā)現(xiàn)。不良事件系統(tǒng)的一級類目和二級類目及分類見表3。

表3 基于ICPS 的概念框架的護理不良事件系統(tǒng)一級類目和二級類目

2.3 系統(tǒng)應(yīng)用前后上報的不良事件分析質(zhì)量 系統(tǒng)應(yīng)用前（2017 年3 月―2018 年2 月）和應(yīng)用后（2018 年3月―2019 年2 月）護理不良事件上報分析質(zhì)量比較見表4；電子填報時間則分別提取15 個科室在新系統(tǒng)應(yīng)用前后對于同類事件填報電子上報系統(tǒng)所耗費的時間，見表5。

表4 系統(tǒng)應(yīng)用前后不良事件上報分析質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表4 系統(tǒng)應(yīng)用前后不良事件上報分析質(zhì)量比較（±s） 單位：分

時間應(yīng)用前應(yīng)用后t 值P例數(shù)28 29上報分析質(zhì)量72.68±4.73 81.54±6.36 5.951＜0.001

表5 系統(tǒng)應(yīng)用前后電子填報及分析時間比較（±s） 單位：min

表5 系統(tǒng)應(yīng)用前后電子填報及分析時間比較（±s） 單位：min

時間應(yīng)用前應(yīng)用后t 值P例數(shù)20 20電子填報及分析時間35.20±6.17 15.95±2.61 12.267＜0.001

3 討論

3.1 ICPS 分類框架為護理不良事件的管理提供科學的分類方法 一直以來，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)高度重視不良事件的規(guī)范化管理[5]。但目前國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療安全（不良）事件的定義、分級、分類未達成統(tǒng)一認識[6]。而護理不良事件大多以“事件表象”和“事件結(jié)果”進行定義和分類，停留在經(jīng)驗歸類層面，并沒有深挖引起事件發(fā)生的根本影響因素和預(yù)防措施等范疇的分類。ICPS 是WHO 在已有的病人安全分類法的基礎(chǔ)上，通過核心概念界定，運用專家會議、2 輪德爾菲專家函詢調(diào)查等方法反復修訂研制的一套國際通用的概念框架[7]。該理論框架包含的10 個分級類目重視預(yù)防、監(jiān)測和降低風險，通過實施改進措施或優(yōu)化系統(tǒng)來降低病人的不安全風險，構(gòu)成了一個持續(xù)性學習與不斷提升的循環(huán)，而這正是醫(yī)院建立不良事件自愿報告系統(tǒng)的目標。WHO 在2007 年醫(yī)院質(zhì)量與評價國際講壇中指出：病人安全是世界性問題，發(fā)布了“全球病人安全挑戰(zhàn)”計劃，將不良事件上報作為防范醫(yī)療風險的手段，通過對不良事件分析達到保障病人安全的目的[8]。因此，將ICPS 分類法理論框架運用于不良事件上報系統(tǒng)中，從真正意義上實現(xiàn)在錯誤中學習，從而達到杜絕同類事件再次發(fā)生的目的。

3.2 基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)可提高護理安全管理效率 表4、表5 結(jié)果顯示護理不良事件上報時間明顯縮短，自愿上報事件例數(shù)增加。雖然我院較早采用電子上報系統(tǒng)，但早期進行系統(tǒng)設(shè)計時缺乏科學的理論框架，且多年未進行實時更新和修訂，以往的電子上報系統(tǒng)仍以“文字描述式”進行描述，對于未進行系統(tǒng)的管理學培訓的護理管理者，由于管理理論知識不足，缺乏安全管理的相關(guān)經(jīng)驗，網(wǎng)絡(luò)上報時事件分類混亂，事件經(jīng)過闡述不清，原因分析不準確，改進措施不具體[9]。而基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)以科學的理論框架作為指導并結(jié)合我院的管理實況加上對往年不良事件進行的回顧性分析，將文字描述上報更新為下拉框勾選，其中病人的一般信息、診斷、各類護理評估得分均可從PDA 系統(tǒng)中直接獲取；事發(fā)當日當時的人力資源及排班情況、當事人的基本資料均可從護理管理系統(tǒng)中的人力資源模塊中直接提取，無需再花時間填寫；皮膚相關(guān)分類中除了界定壓力性損傷的上報同時增加了失禁性皮炎的區(qū)分上報，同時管理措施中鏈接護理會診的相關(guān)內(nèi)容，增加圖片上傳模塊，更有利于對分期的界定和處理。除此之外，護理安全不僅只限于病人安全，同時包括護士安全，基于此概念，新的上報系統(tǒng)不僅涉及病人安全事件的上報，同時關(guān)注醫(yī)務(wù)人員安全，增加設(shè)計了“職業(yè)暴露”上報，動態(tài)追溯護士是否得到及時恰當?shù)奶幚怼＠杉t娟等[10]的研究顯示，方便、快捷的上報加上安全文化的上報氛圍提高了護士對不良事件自愿上報的積極性。積極安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個重要因素[11]。

3.3 基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)為質(zhì)量持續(xù)改進提供技術(shù)保障 有研究顯示，成功的不良事件上報系統(tǒng)應(yīng)該具有非處罰性、保密性、獨立性、及時性、專家分析、針對系統(tǒng)、有響應(yīng)等特點[12]，我院設(shè)計的基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)在理念框架設(shè)計和運行管理模式上完全滿足以上幾點。在設(shè)計之初，充分考慮系統(tǒng)實時更新和改進的情況，可以實現(xiàn)對上報模板內(nèi)容進行不斷改進。不良事件上報模塊以科學的ICPS 分類法理論框架作為設(shè)計基礎(chǔ)。不良事件審核管理模塊以上報人的不同層級賦予不同權(quán)限，從護士到護士長到科護士長再到護理部，權(quán)限分明，各司其職，護士使用自己的工號密碼僅能完成事件上報，護士長對本護理單元事件具有上報和分析的權(quán)限；科護士長對所管轄護理片區(qū)事件具有上報和分析、審核權(quán)限；護理部對全院事件具有分析、審核及追溯權(quán)限，同時個人實名上報的所有信息只有報告者本人和相關(guān)的護理管理者可見。在不良事件匯總分析模塊中，模塊魚骨圖、流程圖等管理工具的系統(tǒng)導入可以幫助護理管理者更加科學地進行事件根本原因分析。事件柱狀圖、趨勢圖的繪制可以直觀動態(tài)地進行不同月份、不同季度或者相同月份不同年份的數(shù)據(jù)對比，護理管理人員也可以從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全管理系統(tǒng)存在的不足，為優(yōu)化護理工作流程、制定應(yīng)急預(yù)案、加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)及人群的監(jiān)控與管理、修訂規(guī)章制度提供前瞻性的準確數(shù)據(jù)[13]。

4 小結(jié)

基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統(tǒng)的設(shè)計，從系統(tǒng)設(shè)計上的改進，標準化處理了不良事件分類并實現(xiàn)管理過程的實時監(jiān)控、系統(tǒng)匯總和專業(yè)分析，不僅縮短了上報書寫時間，同時引導護理管理者關(guān)注與思考不良事件的深層原因，暴露安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，最終在很大程度上落實管理制度，優(yōu)化了上報流程，實現(xiàn)了及時上報、自愿報告與閉環(huán)監(jiān)管，加強了安全文化，加固了安全屏障，增加了系統(tǒng)彈性，提升了對不良事件的抵抗力。但該系統(tǒng)應(yīng)用時間較短，有待進一步應(yīng)用后進行不斷完善和評價。