劉靜 李道偉 李保民 周群

吞咽障礙是腦卒中后最常見的神經(jīng)功能障礙之一，患者以吞咽困難、飲水嗆咳、舌運動功能障礙、進(jìn)食不順利等為主要臨床表現(xiàn)，易引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。目前，考慮到由于神經(jīng)損傷、肌肉萎縮導(dǎo)致吞咽時序性差，延長了食團在口腔期、咽期的傳遞時間，故而西醫(yī)臨床多通過加強吞咽相關(guān)肌肉康復(fù)功能訓(xùn)練而縮短口腔期、咽期傳遞時間[2]。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外合治吞咽障礙在防止吞咽肌群的廢用性萎縮、改善吞咽肌的運動能力、促進(jìn)局部血液循環(huán)、恢復(fù)腦神經(jīng)功能等方面表現(xiàn)出良好的效果，尤其是針刺不僅可增強神經(jīng)反射，還可促進(jìn)肌肉的協(xié)調(diào)與靈活，在改善吞咽功能方面?zhèn)涫芘R床關(guān)注[3]。本次研究重點探討針?biāo)幉⒂弥委熂毙阅X卒中后吞咽障礙的臨床效果，旨在為卒中后并發(fā)癥的診治提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選擇114例痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，患者均于2017年1月至2018年6月于禹城市人民醫(yī)院就診，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各57例。對照組中男31例，女26例；年齡40～75歲，平均年齡為(64.25±2.50)歲；病程在7～120天，平均病程為(37.58±6.32)天；伴語言功能障礙35例，面神經(jīng)功能障礙21例；合并高血壓者24例，合并糖尿病者19例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者21例；出血性中風(fēng)19例，缺血性中風(fēng)37例；觀察組中男30例，女27例；年齡40～75歲，平均年齡為(65.43±3.12)歲；病程在7～120天，平均病程為(39.11±5.75)天；伴語言功能障礙32例，面神經(jīng)功能障礙24例；合并高血壓者27例，合并糖尿病者20例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者26例；出血性中風(fēng)17例，缺血性中風(fēng)40例；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理分析無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。治療過程中，對照組脫落7例，觀察組脫落5例。本研究經(jīng)禹城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者的西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合癥狀、體征、腦CT或MRI檢查、電視透視吞咽檢查等影像學(xué)檢查等確診；(2)中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)痰瘀互結(jié)證的標(biāo)準(zhǔn)，主癥：(1)舌卷痿縮，吞咽困難；(2)言語謇澀；(3)進(jìn)食緩慢；(4)飲水發(fā)嗆。次癥：(1)口渴不欲飲；(2)面色黧黑。舌質(zhì)黯淡或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。凡具備主癥4項+次癥中任一項，舌脈必備，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡40～75歲者，男女不限；(2)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證者；(3)經(jīng)腦CT或MRI檢查有局灶性神經(jīng)功能缺損，有責(zé)任梗死病灶；(4)各項生命體征平穩(wěn)，血壓、血糖等控制良好；(5)意識清楚，能配合檢查和治療；(6)經(jīng)電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙；(7)可合并有聲音嘶啞、咽反射遲鈍、構(gòu)音障礙等；(8)簽署知情同意書且經(jīng)過培訓(xùn)參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)生命體征不穩(wěn)定者；(2)有過敏史或自身屬于過敏體質(zhì)者；(3)排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病者；(4)腫瘤患者；(5)其他疾病引起的吞咽障礙者；(6)重度感染者；(7)處于后遺癥期腦卒中患者；(8)食管病變、咽部肌群病變者；(9)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

兩組患者入院后均給予降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療。

1.5.1 對照組 患者在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練，包括吞咽技巧、屏氣-發(fā)聲運動訓(xùn)練、進(jìn)食體位、呼吸訓(xùn)練、舌部運動練習(xí)、強化聲門閉鎖法、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練等，1次/天，共20分鐘/次，5天/周，連續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，加用桃紅四物湯合星香散化裁口服或鼻飼聯(lián)合針刺治療。(1)方藥組成如下：桃仁15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、赤芍30 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、白僵蠶6 g、地龍12 g、茜草10 g、雞內(nèi)金6 g、細(xì)辛3 g、膽星9 g、木香10 g、甘草6 g。隨癥加減，氣虛甚者加黃芪20 g；風(fēng)甚者加蟬蛻6 g；濕濁甚者加佩蘭9 g；1劑/天，水煎后去渣取汁，連續(xù)治療1個月。(2)針灸取穴：頸夾脊穴、廉泉、風(fēng)池，患者取俯臥位，常規(guī)對穴位進(jìn)行消毒，選擇0.25 mm× 25 mm毫針直刺頸夾脊穴0.8～1寸，廉泉向舌根部斜刺0.8～1寸，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1寸，進(jìn)針后采用平補平瀉法，以酸、麻、脹、重為度，得氣后，連接電針儀(SDZ -Ⅱ型號，華佗牌)，輸出頻率5 Hz，波形為斷續(xù)波，電流強度需能看到肌肉顫動，留針30分鐘，1次/天，6次/周，持續(xù)治療1個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽障礙改善，癥狀基本消失，飲水試驗提高≥2級；有效：吞咽障礙、癥狀有所好轉(zhuǎn)，飲水試驗提高1～2級；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.6.2 吞咽功能等級評價 治療前、治療1個月后采用洼田飲水試驗[6]通過觀察患者坐位飲水30 mL后的吞咽、嗆咳情況對吞咽功能進(jìn)行分級、評分。I級：5 秒內(nèi)一次性飲下水，且無嗆咳，記為1分；Ⅱ級：吞咽有輕度費力，飲水變慢或有停頓，將水分2次以上飲下，無嗆咳，記為2分；Ⅲ級：飲水明顯變緩慢，但是可一次性飲完，有嗆咳，記為3分；Ⅳ級：有嗆咳，將水分2次以上飲完，記為4分；Ⅴ級：頻繁嗆咳，且不能全部飲用完，記為5分。吞咽功能越好，評分越低。

1.6.3 吞咽造影檢查 治療前、治療1個月后通過吞咽造影檢查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS) 評分[6]評定吞咽障礙程度，總分10分，吞咽障礙程度越輕，吞咽功能越好，得分越高。

1.6.4 生活質(zhì)量、神經(jīng)功能評價 治療前、治療1個月后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[7]評價生活質(zhì)量，主要包括飲食恐懼、心理健康、進(jìn)食時間、進(jìn)食意愿、吞咽負(fù)擔(dān)、食物選擇、語言交流、社會功能等與生活質(zhì)量相關(guān)的11個領(lǐng)域，共44個項目，總分100分，生存質(zhì)量越好，得分越高。用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )[8]評價神經(jīng)功能缺損程度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者療效比較

對照組的有效率74.00%明顯低于觀察組的有效率92.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能分級比較

兩組患者治療前的吞咽功能無明顯差異(P>0.05)；治療后組間對比，觀察組患者的吞咽功能分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者VFSS、洼田飲水試驗比較

兩組患者治療前的洼田飲水試驗評分、吞咽障礙程度VFSS評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的洼田飲水試驗評分明顯降低，吞咽障礙程度VFSS評分明顯升高，觀察組的變化程度更為明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能分級比較(例)

注：與對照組比較，U=10.002，P<0.05。

表3 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗、VFSS比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.4 兩組洼田飲水試驗、急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽生存質(zhì)量SWAL-QOL評分、神經(jīng)功能NIHSS評分比較

治療前，兩組患者的吞咽生存質(zhì)量SWAL-QOL評分、神經(jīng)功能NIHSS評分對比無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的吞咽生存質(zhì)量SWAL-QOL評分有所升高，神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分則有所降低，且觀察組各評分變化更為明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組痰瘀互結(jié)型急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽、生存質(zhì)量評分神經(jīng)功能評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

3 討論

吞咽障礙屬于“中風(fēng)”后“喉痹”“舌謇”“噎膈”“暗痱”等范疇，患者多因風(fēng)、火、痰、瘀之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，擾及神明，閉阻舌竅咽關(guān)而發(fā)病[9]。痰濁與瘀血是其發(fā)病的主要病理產(chǎn)物及致病因素，并貫穿整個發(fā)病過程。桃紅四物湯首見于《醫(yī)宗金鑒》，是化瘀生新的經(jīng)典方劑之一，功可補血活血；星香散為除痰之劑，此化裁方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍主入血分，可養(yǎng)血活血，使新血生，瘀血祛，氣機暢，補血而不滯血；黨參、炒白術(shù)健運中焦，通上徹下，以補脾生血，使氣旺而血生；白僵蠶、地龍味辛行散，功擅祛風(fēng)化痰、通絡(luò)散結(jié)；瘀滯久者，必內(nèi)生化熱，故加入茜草寒涼，入血能通瘀活絡(luò)，為行血涼血之要藥；雞內(nèi)金功可健脾和中、消積導(dǎo)滯；細(xì)辛入腎經(jīng)，辛香走竄，而足少陰腎經(jīng)“循喉嚨、夾舌本”，擅宣泄郁滯、利咽開音；膽星開竅化痰；所謂“善治痰者，不治痰而治氣”，木香主治氣，既可管統(tǒng)一身上下內(nèi)外諸氣，理氣解郁，又可健脾消食，顧護(hù)脾胃；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。全方補中有動，行中有補，化痰祛瘀并舉，共奏行氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

從經(jīng)絡(luò)循行分布來看，足厥陰肝經(jīng)、任脈均循經(jīng)咽喉，是吞咽活動的主要器官。頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴，與任脈所循行之咽喉部相表里，且夾脊穴深層布有相對應(yīng)的頸神經(jīng)分支，映射咽喉部；廉泉穴為任脈、陰維脈之交會穴，廉泉穴在舌骨和甲狀軟骨之間，之下布有舌咽神經(jīng)，與舌體的運動密切相關(guān)，針刺之重在調(diào)暢氣機，達(dá)到開竅利咽、疏利舌本、消腫止痛的效果；風(fēng)池為治風(fēng)要穴，風(fēng)池是足太陽、足少陽之會，深部有椎動脈，供應(yīng)腦部營養(yǎng)，針刺之功可祛風(fēng)散寒、行氣活血；諸穴配合電針，能起到開竅利咽、祛風(fēng)活絡(luò)的效果。

本次研究結(jié)果顯示，加用針?biāo)幉⒂弥委煹募毙阅X卒中后吞咽障礙觀察組患者有效率更高(P<0.05)；吞咽功能改善更為明顯，患者的吞咽障礙程度明顯減輕、吞咽生存質(zhì)量SWAL-QOL評分明顯升高(P<0.05)；神經(jīng)功能改善更為明顯(P<0.05)，可見，與西醫(yī)單純吞咽功能訓(xùn)練相比，針?biāo)幉⒂迷诨謴?fù)患者的吞咽功能、減輕吞咽障礙程度、提高生存質(zhì)量、保護(hù)神經(jīng)等方面表現(xiàn)出良好的效果，體現(xiàn)出中醫(yī)內(nèi)外合治卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢與特色。分析原因可能在于，一方面，文中用藥能夠促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)與再生，加強神經(jīng)中樞對吞咽動作的控制，改善吞咽功能。動物實驗研究證實，桃紅四物湯能通過抑制腦缺血再灌注損傷后大鼠大腦皮質(zhì)神經(jīng)元促凋亡基因的表達(dá)，降低凋亡神經(jīng)元的數(shù)目，減輕腦缺血再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]；還能夠促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，發(fā)揮腦保護(hù)作用[11]；另一方面，方中桃仁、紅花、赤芍、白僵蠶、地龍等藥能夠改善局部血液微循環(huán)，使舌脈氣血通利，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。另外，電針頸夾脊穴等能更好地提高神經(jīng)興奮性，尤其能直接興奮吞咽相關(guān)肌群，改善肌肉收縮功能，引起咽縮肌、環(huán)咽肌及喉上抬肌被動收縮，增強其肌力，有助于喉復(fù)合體上抬、前移；還可促進(jìn)腦功能的重塑，促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，增加延髓及部分高級中樞的血流灌注，從而加強神經(jīng)中樞對吞咽動作的控制，改善肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能[12]。臨床報道證實，深刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神經(jīng)，反射性增強延髓的興奮性，有利于恢復(fù)吞咽反射弧[13]。綜上所述，針?biāo)幉⒂脤毙阅X卒中后吞咽障礙患者產(chǎn)生了理想的康復(fù)治療效果，是中醫(yī)內(nèi)外合治卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢體現(xiàn)，值得臨床借鑒。