葉秀春 祁旬 王笑宇

過敏性紫癜是中小兒常見的系統(tǒng)性小血管慢性病變，主要癥狀體征為以雙下肢為主的皮膚紫癜或瘀斑、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腎損傷等[1]。目前過敏性紫癜的的發(fā)病機制尚未完全明了，部分患者具有自限性，但病情控制較差的患者遠(yuǎn)期可發(fā)展為腎功能衰竭或終末期腎病，仍需引起廣大兒科醫(yī)師的重視[2]。血熱夾瘀證是小兒過敏性紫癜的主要證候之一，主要病機為熱毒蘊結(jié)，瘀血內(nèi)積，壅滯脈道[3]，中醫(yī)當(dāng)以清熱解毒、活血化瘀、通經(jīng)消癥為治療原則。針刺是中醫(yī)的重要治療手段，具有舒筋活絡(luò)、解痙止痛等作用，可用于過敏性紫癜的輔助治療[4]。本研究對40例過敏性紫癜血熱夾瘀證患兒采用清熱消癜湯聯(lián)合針刺治療，探討其臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年1月～2019年6月在我院就診的過敏性紫癜患兒80例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40例。觀察組中男24例，女16例，年齡3～14歲，平均(9.10±1.35)歲，病程7～26天，平均(12.39±3.64)天，病情程度分為輕度8例，中度17例，重度15例。對照組中男22例，女18例，年齡3～14歲，平均(9.03±1.46)歲，病程8～24天，平均(12.26±3.75)天，病情程度分為輕度12例，中度18例，重度10例。兩組的男女比、年齡、病程、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)中醫(yī)符合《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中血熱夾瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病迅疾，皮膚有瘀斑和瘀點，反復(fù)發(fā)作，膚色紫紅，關(guān)節(jié)痛或腹痛，或伴有心煩、口干、齒衄、鼻衄、便秘、便血、小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力[6]。(3)患兒依從性較好，可配合完成本研究。(4)患兒對本研究所有措施知情，符合我院理論委員會相關(guān)規(guī)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)。(2)先天性心、肝、肺、腎、骨髓等嚴(yán)重器官病變者。(3)對本研究所用藥物過敏者。(4)其他病變引起的紫癜性病變。(5)高尿酸血癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他免疫系統(tǒng)病變。(6)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變。(7)其他因素引起的腎臟病變。

1.3 方法

對照組：給予常規(guī)對癥治療，口服潑尼松片和雙嘧達(dá)莫，腹痛或關(guān)節(jié)痛的患兒注射地塞米松。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服清熱消癜湯聯(lián)合針刺治療，清熱消癜湯方中組成生地黃15 g、紫草15 g、赤芍10 g、仙鶴草15 g、白花蛇舌草15 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、藕節(jié)炭15 g、白茅根20 g；隨癥加減：咽喉腫痛者，蒲公英10 g、板藍(lán)根15 g；血瘀甚者，加桃仁10 g、紅花6 g；濕熱者，加金錢草15 g、茯苓10 g；陰虛者，加女貞子15 g、墨旱蓮10 g；由我院藥劑科統(tǒng)一煎制，每日2次，每次100 mL。針刺選取曲池、血海、三陰交、合谷等腧穴；辨證加減，血熱者，加大堆、行間；陰虛者，加太溪、復(fù)溜；腹痛者，加內(nèi)關(guān)、天樞、中脘；氣虛者，加氣海、足三里；以平補平瀉手法，每日1次，留針30分鐘，連續(xù)治療5天后暫停2天，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效比較 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，按照病情的嚴(yán)重程度分為四個等級，分別記為0～3分，分值越高者病情越嚴(yán)重，各癥狀評分總和為癥候積分，擬定：(1)臨床治愈，癥狀完全消失，血尿常規(guī)恢復(fù)正常，腎功能指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，治療前后癥候積分降低率≥95%；(2)顯效，癥狀顯著減輕，尿紅細(xì)胞計數(shù)和24小時尿蛋白定量降低≥40%，腎功能指標(biāo)正常，治療前后癥候積分降低率≥70%，但<95%；(3)有效，癥狀有所減輕，尿紅細(xì)胞計數(shù)和24小時尿蛋白定量降低<40%，治療前后癥候積分降低率≥30%，<70%；(4)無效，癥狀無改變，治療前后癥候積分降低率<30%；總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。

1.4.2 主要癥狀改善情況比較 記錄兩組患兒主要臨床癥狀改善時間，包括皮膚紫癜消退時間、腹痛消失時間、關(guān)節(jié)痛時間時間、腎功能恢復(fù)時間。

1.4.3 腎功能比較 于治療前后，對全部患兒進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢測，檢測尿紅細(xì)胞計數(shù)的水平；運用磺基水楊酸法測定24小時尿蛋白定量的水平；運用免疫熒光層析法測定血清中胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)的水平。

1.4.4 炎癥因子比較 運用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中炎癥因子的水平，包括血同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、白介素1β(Interleukin 1β，IL-1β)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(Monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1)、白介素17(Interleukin 17，IL-17)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組過敏性紫癜患兒療效比較

觀察組的總有效率為95.00%，對照組的總有效率為80.00%，兩組的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組過敏性紫癜患兒療效比較[例(%)]

2.2 兩組過敏性紫癜患兒主要癥狀改善情況比較

觀察組的皮膚紫癜消退時間、腹痛消失時間、關(guān)節(jié)痛時間時間、腎功能恢復(fù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組過敏性紫癜患兒主要癥狀改善情況比較(40例，天)

注：與對照組對比，aP<0.05。

2.3 兩組過敏性紫癜患兒腎功能比較

兩組患者在治療前的尿紅細(xì)胞計數(shù)、24小時尿蛋白定量、Cys-C無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的尿紅細(xì)胞計數(shù)、24小時尿蛋白定量、Cys-C明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后的尿紅細(xì)胞計數(shù)、24小時尿蛋白定量、Cys-C比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組過敏性紫癜患兒尿紅細(xì)胞計數(shù)、24小時尿蛋白定量、Cys-C比較(40例，

注：與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

2.4 兩組過敏性紫癜患兒炎癥指標(biāo)比較

兩組患者在治療前的Hcy、IL-1β、MCP-1、IL-17無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的Hcy、IL-1β、MCP-1、IL-17明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后的Hcy、IL-1β、MCP-1、IL-17低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組過敏性紫癜患兒Hcy、IL-1β、MCP-1、IL-17比較(40例，

注：與同組治療前對比，aP<0.05；與對照組治療后對比，bP<0.05。

3 討論

過敏性紫癜主要是由IgA免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎，與感染、食物、藥物、冷空氣等因素引起的變態(tài)反應(yīng)相關(guān)[8]。若不及時有效的控制過敏性紫癜病情發(fā)展，大約40%左右的患兒可發(fā)展為過敏性紫癜腎炎，伴有不同程度的腎功能損傷，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。過敏性紫癜的病情多變，纏綿難愈，可引起多種并發(fā)癥，給患兒的成長發(fā)育和生命健康帶來了諸多影響[9]。西醫(yī)對過敏性紫癜以對癥治療減輕癥狀為主，但無法從根本上阻止病情發(fā)展，治療效果不理想[10]。加之對過敏性紫癜患兒進(jìn)行長期激素類藥物治療，對患兒免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生一定影響，還可引起藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為，過敏性紫癜屬于“紫癜”“葡萄疫”等范疇，熱與瘀貫穿整個病變，患兒形體未素，感染熱毒，入血入絡(luò)，熱毒與血相搏，耗損陰津，血脈瘀滯，血行不暢，瘀血內(nèi)積，瘀熱互結(jié)，離經(jīng)妄行，壅滯脈絡(luò)，發(fā)為此病[11]。本研究方中生地用作君藥，能清熱涼血、滋陰填精。紫草、丹皮、赤芍、仙鶴草用作臣藥，紫草能清熱解毒，涼血透疹；仙鶴草能收斂止血，補益虛勞；丹皮能清熱涼血，活血祛瘀；赤芍能涼血散瘀，清熱解毒。白花蛇舌草、丹參用作佐藥，白花蛇舌草能清熱解毒，除濕利尿，消癓散結(jié)；丹參能通經(jīng)活血，化瘀止痛，涼血消癓。藕節(jié)炭、白茅根用作使藥，白茅根能清熱涼血，止血利尿；藕節(jié)炭能收斂止血，除瘀涼血。全方合用，共同發(fā)揮清熱涼血，活血祛瘀，消癥散結(jié)的作用，符合過敏性紫癜血熱夾瘀證的病機[12]。同時選用針刺為輔助治療，選擇三陰交、合谷以止血溢于肌膚，血海、曲池為臨床治療丹毒、疹、斑等常見之癥。隨癥加減，以發(fā)揮清熱、止血、活血。通經(jīng)活絡(luò)等作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的療效高于對照組。觀察組的皮膚紫癜消退時間、腹痛消失時間、關(guān)節(jié)痛時間時間、腎功能恢復(fù)時間低于對照組。結(jié)果表明，清熱消癜湯聯(lián)合針刺能提高小兒過敏性紫癜血熱夾瘀證的臨床療效，進(jìn)一步改善臨床癥狀。

病理研究結(jié)果表明，過敏性紫癜的發(fā)生與免疫應(yīng)激反應(yīng)異常有關(guān)，多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與其中，過敏性紫癜患兒血清某些炎癥因子的水平明顯升高[14]。IL-17主要是由Th17細(xì)胞分泌的促炎因子，能促進(jìn)趨化因子和炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)機體局部炎癥反應(yīng)，加劇組織上皮細(xì)胞的炎癥損傷[15]。MCP-1是趨化因子，能促進(jìn)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞激活和雀花，向炎癥部位聚集，增強炎癥反應(yīng)[16]。Hcy是近年來發(fā)現(xiàn)的新型炎癥因子，是心血管事件的獨立危險因素，高表達(dá)的Hcy可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，參與過敏性紫癜的病理進(jìn)程[17]。IL-1β是炎癥反應(yīng)的起始因子，可介導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生，參與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、彈力纖維斷裂等病理進(jìn)程，可促進(jìn)血小板黏附，其水平與過敏性紫癜的病情密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的Hcy、IL-1β、MCP-1、IL-17低于對照組。結(jié)果表明，清熱消癜湯聯(lián)合針刺能有效降低過敏性紫癜患兒血清中炎癥因子的水平，有助于降低炎癥反應(yīng)和減輕早期腎組織損傷。

綜上所述，清熱消癜湯聯(lián)合針刺治療小兒過敏性紫癜血熱夾瘀證的療效確切，可有效改善患兒的臨床癥狀，降低血清炎癥因子的水平，有助于控制病情發(fā)展，降低腎功能早期損傷，具有一定的臨床研究價值。