宋小青，李鵬

1.西安市北方醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710043；

2.唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

心力衰竭(heart failure)是一種由于心臟收縮功能障礙無(wú)法將靜脈回心血充分排出心臟而導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，嚴(yán)重破壞動(dòng)脈血液循環(huán)的障礙癥侯群[1-2]。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，在心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等幾乎所有的心血管疾病引起的心肌損傷，都可能造成心肌系統(tǒng)功能變化，待病情繼續(xù)惡化后發(fā)展成為心力衰竭。在這種情況下，部分心力衰竭患者在經(jīng)過(guò)相關(guān)心肌功能優(yōu)化治療后仍存在心源性惡病質(zhì)，疾病癥狀反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院治療，形成難治性心力衰竭[3]。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用循環(huán)血液凈化技術(shù)連續(xù)性緩慢清除患者血液循環(huán)中的水分和溶質(zhì)、以醫(yī)療技術(shù)介入幫助機(jī)體血液凈化的一種治療方式[4]。本研究旨在探究CRRT 技術(shù)對(duì)難治性心力衰竭患者的臨床療效和心肝腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市北方醫(yī)院2017 年1月至2018 年1 月期間收治并住院治療的難治性心力衰竭患者64 例作為研究對(duì)象，采用單雙數(shù)標(biāo)記法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各32 例。所有患者均符合難治性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)障礙疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全。對(duì)照組患者給予常規(guī)心力衰竭治療，其中男性18 例，女性14 例；年齡27～65 歲，平均(46.12±7.78)歲；病程1～16 年，平均(8.82±3.65)年。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予CRRT 治療，其中男性17 例，女性15 例；年齡26～64 歲，平均(45.75±7.46)歲；病程1～15 年，平均(8.53±3.21)年。兩組患者的年齡、性別和病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，且所有納入患者及其家屬均對(duì)本研究目的及相關(guān)內(nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)心力衰竭治療，正式實(shí)施治療前需將患者以取雙腿下垂的半臥或坐臥姿勢(shì)靜置，采用嗎啡、利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈治療，本實(shí)驗(yàn)采用硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格0.5 mg×100 片)對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)血管治療，0.5 mg/次，3 次/d[5]。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予CRRT 治療，為保證患者機(jī)體正常代謝，盡量選取日間作為治療時(shí)機(jī)，采用2～4個(gè)循環(huán)置換液連續(xù)替代治療8～12 h，具體治療時(shí)長(zhǎng)與循環(huán)次數(shù)根據(jù)患者病情確定，若無(wú)法控制高分解代謝可增加置換液量，加長(zhǎng)治療時(shí)間[6]。治療時(shí)間為2次/周，兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效[7]：治療1個(gè)月后，臨床癥狀顯著或完全緩解即為顯效，臨床癥狀得到一定改善、無(wú)明顯不良反應(yīng)即為有效，臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)跡象或加重即為無(wú)效。臨床療效總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；(2)血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23 (FGF-23)、肌鈣蛋白(TnT)水平檢測(cè)：分別在治療前、治療1個(gè)月后安排兩組患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取肘靜脈血5 mL×2并置于無(wú)菌試管中保存，采用3 000 r/min 持續(xù)離心10 min 獲取上清液，置于-20℃低溫環(huán)境中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清中FGF-23 水平(江蘇江萊生物技術(shù)有限公司，規(guī)格96T)；采用德國(guó)羅氏肌鈣蛋白T 檢測(cè)卡檢測(cè)血清TnT 水平(北京蘭博康斯科技有限公司提供)[8]；(3)心肝腎功能指標(biāo)檢測(cè)：分別在治療前、治療1個(gè)月后采用心肌酶五項(xiàng)檢測(cè)凍干試劑盒(上海羽朵生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20132400050)檢測(cè)兩組患者肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等心肌酶水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法和肝功能八項(xiàng)檢測(cè)試劑盒(上海透景診斷科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20142400904)檢測(cè)兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等肝功能水平，采用膠乳免疫比濁法和腎功能生化檢測(cè)試劑盒(上海透景診斷科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20142400882)檢測(cè)兩組患者肌酐、尿素、尿酸[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為90.63%，明顯高于對(duì)照組的68.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.73，P=0.03＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT 水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者和FGF-23、TnT 水平明顯降低，且治療后，觀察組患者的血清FGF-23、TnT 水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT水平比較，μg/L)

表2 兩組患者治療前后的血清FGF-23、TnT水平比較，μg/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)FGF-23 TnT對(duì)照組觀察組t值P值32 32治療前0.79±0.19 0.78±0.13 0.246 0.807治療后0.77±0.12a 0.65±0.19a 3.021 0.004治療前0.30±0.05 0.31±0.08 0.600 0.551治療后0.17±0.04a 0.09±0.02a 10.119＜0.001

2.3 兩組患者治療前后的心肝腎功能指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患者治療后的心肌酶水平、肝功能指標(biāo)水平明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者的肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者治療前后的肌酐、尿素、尿酸等腎功能指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3～表5。

表3 兩組患者治療前后的心肌酶指標(biāo)水平比較(，U/L)

表3 兩組患者治療前后的心肌酶指標(biāo)水平比較(，U/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別谷丙轉(zhuǎn)氨酶 總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素例數(shù)32 32治療后298.10±62.47a 262.69±58.97a 2.332＜0.05對(duì)照組觀察組t值P值治療前2014.25±556.45 2017.35±574.66 0.022 0.983治療后291.38±93.21a 244.29±71.80a 2.264＜0.05治療前126.80±32.89 125.69±34.95 0.131 0.896治療后210.70±57.56a 37.80±11.25a 16.677＜0.01治療前210.70±47.56 212.38±49.17 0.139 0.890治療后62.91±15.84a 52.69±10.76a 3.019＜0.01治療前669.49±119.28 671.27±121.75 0.059 0.953

表4 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)水平比較，U/L)

表4 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)水平比較，U/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)肌酸激酶 肌酸酶同工酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 乳酸脫氫酶治療后17.01±3.20a 12.79±2.67a 5.728＜0.01對(duì)照組觀察組t值P值32 32治療前191.59±50.49 198.72±51.22 0.561 0.577治療后41.08±11.30a 30.74±8.74a 4.094＜0.01治療前44.79±11.58 45.15±11.37 0.125 0.901治療后21.93±5.84a 17.19±4.17a 3.737＜0.01治療前15.40±4.64 15.39±4.32 0.009 0.993治療后7.77±1.82a 5.54±1.19a 5.801＜0.01治療前21.85±6.36 22.80±6.39 0.596 0.553

表5 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)水平比較，μmol/L)

表5 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)水平比較，μmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＞0.05。

組別例數(shù)肌酐 尿素 尿酸治療后326.86±93.21a 327.45±95.99a 0.025 0.980對(duì)照組觀察組t值P值32 32治療前57.89±15.32 57.80±15.13 0.024 0.981治療后58.60±16.98a 55.59±17.69a 0.694 0.490治療前5.54±1.65 5.45±1.20 0.250 0.804治療后5.47±1.51a 5.55±1.69a 0.200 0.842治療前331.04±90.69 324.37±94.14 0.289 0.744

3 討論

難治性心力衰竭是由嚴(yán)重心肌功能衰弱、心血管畸形帶來(lái)的充血性病變，患者臨床上多表現(xiàn)出呼吸困難、陣發(fā)性機(jī)體疼痛、高枕睡眠等癥狀，易造成患者腦神經(jīng)內(nèi)分泌或血液循環(huán)功能障礙[10]。難治性心力衰竭具有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率，目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)多種藥物治療和手術(shù)治療方法，其中CRRT 是通過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)原理對(duì)患者血液血晰凈化，可對(duì)多器官功能障礙綜合征進(jìn)行針對(duì)性救治[11]。

對(duì)難治性心力衰竭患者而言，CRRT 可以促進(jìn)靜脈系統(tǒng)淤積血液流動(dòng)并引入半透膜濾過(guò)器中，利用半透膜兩側(cè)的梯度壓力有效清除血液中多余的水分和溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，改善血管循環(huán)阻力。苗林等[12]在研究連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)腎功能恢復(fù)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，CRRT可以穩(wěn)定血液循環(huán)內(nèi)環(huán)境，在改善腎功能的同時(shí)降低病情嚴(yán)重患者的死亡率。張惠芳等[13]在研究CRRT對(duì)心力衰竭患者心功能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，行CRRT 的患者血清FGF-23、TnT 水平均明顯降低，且顯著高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明CRRT能夠有效改善難治性心力衰竭患者的心功能。

血清FGF-23是一種具有深層修復(fù)作用的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，也是促進(jìn)肝素結(jié)合生長(zhǎng)的重要因子，在促進(jìn)血液系統(tǒng)修復(fù)的過(guò)程中，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞游走和平滑肌細(xì)胞增殖，加快新血管的形成，同時(shí)生成大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞[14-15]。血清TnT 是肌鈣蛋白亞基之一，大部分以C-T-I 的復(fù)合物形式存在于細(xì)絲上，6%～8%以游離的形式存在于心肌細(xì)胞漿中。TnT 的分子量小，具有穩(wěn)定、靈敏等特點(diǎn)，在機(jī)體心肌受損時(shí)濃度升高情況較為明顯[16-17]。孫琳琳等[18]在研究血清hs-cTnT 與維持性血液透析患者心室功能障礙的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)TnT 對(duì)后者具有較大預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中，兩組患者的血清FGF-23、TnT 水平均明顯降低，表明患者經(jīng)治療后心功能明顯改善。

本研究采用CRRT對(duì)難治性心力衰竭患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率為90.63%，明顯高于對(duì)照組的68.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明，CRRT 可在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上改善血液凈化效果，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果中，兩組患者的心肌酶水平、肝功能指標(biāo)水平均明顯改善，雖然紅細(xì)胞大量生成可幫助腎功能逐漸恢復(fù)，但治療后的肌酐、尿素、尿酸等腎功能指標(biāo)水平無(wú)明顯改善(P＞0.05)。該結(jié)果表明，CRRT在糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的同時(shí)，也可逐漸加快患者心肌功能以及肝臟組織的恢復(fù)，但并未發(fā)現(xiàn)CRRT 對(duì)心衰患者腎功能具有明顯改善效果。

綜上所述，采用連續(xù)性腎臟替代治療難治性心力衰竭可以有效提高患者的臨床療效，降低血清FGF-23、TnT 水平，加快心肝腎功能恢復(fù)。但是本研究中腎功能指標(biāo)肌酐、尿素、尿酸水平無(wú)明顯變化，今后還需加大納入樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。