吳述兵，盧程武

1.興山縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 宜昌 443700；

2.宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 宜昌 443000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病死率或者其他不良臨床預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險較高，臨床上AMI 的發(fā)病率在(434～738)/10 萬[1]。在探討AMI發(fā)病機(jī)制的過程中發(fā)現(xiàn)，不同生物學(xué)因子能夠影響血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、導(dǎo)致心肌細(xì)胞的缺血性再灌注損傷，促進(jìn)AMI 的病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致患者生存預(yù)后轉(zhuǎn)歸惡化。血清前白蛋白(PA)能夠減少心肌細(xì)胞膜及冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的損傷，具有重要的心血管保護(hù)價值[2]；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為全新的炎癥標(biāo)志物，在動脈粥樣硬化斑塊中表達(dá)上調(diào)，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)，其與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系密切[3]。本文旨在探討AMI患者血清PA及Lp-PLA2 的變化，進(jìn)一步揭示PA、Lp-PLA2與AMI之間的關(guān)系，從而為臨床上AMI患者的診療提供更多理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年3 月期間在興山縣人民醫(yī)院確診的AMI 患者70 例作為AMI組，同期健康體檢者70例作為對照組。AMI組患者男性39 例，女性31 例；年齡55～82 歲，平均(65.7±10.2)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.7±3.0)kg/m2；單支病變16 例，雙支病變37 例，三支病變17 例；合并疾病中，高血壓40 例，血脂異常27 例，糖尿病19 例。對照組男性33 例，女性37 例；年齡44～80 歲，平均(61.5±11.3)歲；平均BMI(23.5±1.4)kg/m2。兩組受檢者的年齡、性別和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)AMI 患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者既往具有冠心病史，經(jīng)冠脈造影檢查至少具有一支冠脈的狹窄程度＞50%；(3)AMI患者入院后經(jīng)心電圖檢查，出現(xiàn)2個或2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或壓低、出現(xiàn)病理性Q 波；(4)心肌酶學(xué)指標(biāo)檢測肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白等至少升高正常值的2倍以上；(5)本研究獲得研究對象的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦出血；(2)惡性腫瘤；(3)短暫性腦缺血發(fā)作；(4)免疫系統(tǒng)疾?。?5)既往具精神疾病病史、認(rèn)知功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)觀察AMI 組患者入院48 h 內(nèi)及同期健康體檢者血清PA、Lp-PLA2水平。 PA 采用化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器為MAGLUMI 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。Lp-PLA2 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，檢測儀器為美國Bio-Bad 全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(2)超聲心動圖檢測：入院時及AMI 后6 個月，采用超聲心動圖檢測AMI組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，超聲儀器型號：VIVIE4.0，購自美國GE 公司，超聲頻率設(shè)置為2.0～4.0 MHZ。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)分析法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清PA、Lp-PLA2 水平比較 AMI 組患者的血清PA 水平明顯低于對照組，Lp-PLA2 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清PA、Lp-PLA2水平比較

表1 兩組受檢者的血清PA、Lp-PLA2水平比較

組別對照組AMI組t值P值例數(shù)70 70 PA(mg/mL)3.57±0.62 2.92±0.73 27.970＜0.05 Lp-PLA2(ng/mL)100.1±48.2 178.3±55.4 38.023＜0.05

2.2 不同冠脈病變支數(shù)AMI 患者的血清PA、Lp-PLA2 水平比較 AMI 組患者中，單支冠脈病變的者血清Lp-PLA2 水平明顯低于雙支病變及三支病變者，PA 水平明顯高于雙支病變及三支病變者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；AMI 組患者中，雙支病變者的血清Lp-PLA2 水平明顯低于三支病變者，PA 水平明顯高于三支病變者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同冠脈病變支數(shù)AMI患者血清PA、Lp-PLA2水平比較(

表2 不同冠脈病變支數(shù)AMI患者血清PA、Lp-PLA2水平比較(

注：與單支冠脈病變比較，aP＜0.05；與雙支冠脈病變比較，bP＜0.05。

冠脈病變支數(shù)三支雙支單支F值P值例數(shù)17 37 16 PA(mg/mL)2.81±0.45ab 3.15±0.54a 3.67±0.56 7.167＜0.05 Lp-PLA2(ng/mL)188.9±59.4ab 169.6±50.3a 126.1±42.8 8.145＜0.05

2.3 AMI 患者入院時及AMI 后6 個月的心功能比較 AMI 后6 個月，患者LVEF 值較入院時明顯提高，LVEDd 及LVESd 值較入院時明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

images/BZ_11_1265_2819_2266_2852.png時間入院時心肌梗死后6個月t值P值例數(shù)70 70 LVEF(%)54.1±4.4 63.8±5.8 5.836＜0.05 LVEDd(mm)52.1±3.2 50.2±3.3 3.159＜0.05 LVESd(mm)37.5±3.8 34.8±3.9 4.003＜0.05

2.4 AMI 患者的血清PA、Lp-PLA2 水平與AMI后6 個月心功能變化的關(guān)系 AMI 患者血清PA 水平與LVEF 呈 正 相 關(guān)(r=0.674，P＜0.05)，與LVEDd(r=-0.553，P＜0.05)及LVESd(r=-0.532，P＜0.05)呈負(fù)相關(guān)；AMI 患者的血清Lp-PLA2 水平與LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.546，P＜0.05)，與LVEDd (r=0.575，P＜0.05) 及LVESd(r=0.591，P＜0.05)呈正相關(guān)。

3 討論

AMI 常常并發(fā)心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常，導(dǎo)致患者的病死率顯著上升。特別是在合并有嚴(yán)重高血壓病及其他基礎(chǔ)性疾病的人群中，AMI的臨床轉(zhuǎn)歸更差，治療后的病情緩解率更低[4]。目前臨床上主要通過介入、溶栓、抗凝等綜合性措施治療AMI，但通過上述治療后患者的病死率仍然超過15%[5-6]。本研究通過對AMI 發(fā)病過程中相關(guān)生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，具有以下幾個方面的現(xiàn)實(shí)意義：(1)為AMI 的治療提供進(jìn)一步的生物學(xué)理論基礎(chǔ)；(2)為AMI患者預(yù)后隨訪提供新的血清學(xué)指標(biāo)。

PA由肝臟合成，在炎癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等過程中均發(fā)揮了重要的調(diào)控作用，其能夠抑制炎癥細(xì)胞的激活，減輕炎癥因子的釋放，改善體內(nèi)炎癥瀑布反應(yīng)程度[7]。PA還可以對心肌細(xì)胞膜發(fā)揮保護(hù)作用，能夠減輕氧化自由基對細(xì)胞膜的破壞[8]。Lp-PLA2作為一種血管特異性的炎性酶，能夠刺激細(xì)胞因子以及黏附因子的產(chǎn)生，進(jìn)而聚集成為動脈粥樣硬化斑塊。Lp-PLA2具有與LDL相結(jié)合的特性，被國內(nèi)外專家認(rèn)為是一種新型的炎性反應(yīng)相關(guān)標(biāo)記物[9]。臨床研究表明，Lp-PLA2 水平與冠心病發(fā)病率具有一定程度的相關(guān)性[10]。已有研究探討了Lp-PLA2 及PA 在AMI患者中的表達(dá)情況，認(rèn)為Lp-PLA2 的高表達(dá)或者PA的低表達(dá)可能參與了AMI 不良心血管結(jié)局的發(fā)生過程[11-12]，但對于PA、Lp-PLA2 與AMI 患者冠狀動脈病變數(shù)量或者心功能的關(guān)系研究不足。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，AMI 患者血清中PA 及Lp-PLA2的表達(dá)水平發(fā)生了明顯改變，其中PA表達(dá)明顯下降，而Lp-PLA2 的表達(dá)明顯上升，提示PA 及Lp-PLA2 可能影響AMI 的病情進(jìn)展。進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，單支冠脈病變的AMI組患者血清Lp-PLA2水平明顯低于雙支病變及三支病變組，PA水平明顯高于雙支病變及三支病變組；雙支病變的AMI 組患者血清Lp-PLA2水平明顯低于三支病變組，PA水平明顯高于三支病變組。PA、Lp-PLA2 對AMI 的影響，主要與下列幾個原因有關(guān)：(1)PA 的低表達(dá)失去了其對患者冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)功能，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、冠狀動脈平滑肌痙攣更明顯，心肌細(xì)胞缺血時間更長；(2)Lp-PLA2 能夠?qū)е滦募〖?xì)胞收縮能力下降，激活A(yù)MI患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)體系。在探討PA、Lp-PLA2與冠狀動脈血管病變數(shù)量的關(guān)系過程中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變數(shù)量越多，PA下降越明顯，同時Lp-PLA2上升也越明顯，這主要是由于生物學(xué)因子PA、Lp-PLA2能夠促進(jìn)冠狀動脈內(nèi)皮下的脂質(zhì)沉積及血小板性血栓的形成，導(dǎo)致血管狹窄或者阻塞的風(fēng)險增加。但部分研究者并不認(rèn)為PA、Lp-PLA2與患者的冠狀動脈血管病變具有線性的關(guān)系，這種研究結(jié)果的差別可能與指標(biāo)檢測時間節(jié)點(diǎn)及檢測方式的差異有關(guān)。AMI患者治療后的心功能明顯改善，LVEDd 及LVESd 明顯下降，而LEVF 明顯上升，相關(guān)性分析可見，血清PA、Lp-PLA2水平與AMI患者心功能情況密切相關(guān)，進(jìn)一步提示了PA、Lp-PLA2在評估AMI患者預(yù)后中的作用。

綜上所述，測定AMI患者血清PA、Lp-PLA2水平不僅有助于判斷冠脈病變的嚴(yán)重程度，同時還可作為AMI患者預(yù)后隨訪的血清學(xué)指標(biāo)。