祁磊，李華剛，周玉朱，易維真

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生不正常凝結(jié)，堵塞管腔而引起的靜脈回流障礙性疾病，是常見的周圍血管疾病，常發(fā)生在下肢。DVT 的主要不良后果是肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成后遺癥（PTS），它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。根據(jù)發(fā)病時間，DVT 分為急性期，亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14d 以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15-30d；發(fā)病30d 后進(jìn)入慢性期[1]。下肢深靜脈血栓形成屬中醫(yī)“股腫”范疇。本病病因復(fù)雜，主要是因為創(chuàng)傷過產(chǎn)后長期臥床，以致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而夾濕，而發(fā)本病[2]。為了探索中藥口服對于急性DVT 的臨床療效，筆者以近10 月我院收治的40 例急性DVT 患者為對象進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 實驗材料

研究對象為2018 年8 月至2019 年6 月來我院就診，經(jīng)下肢血管彩超診斷為單側(cè)下肢DVT 且病程≦14d 的40 例患者。依照隨機(jī)對照原則，將40 例患者均分為兩組，各20 例。入組情況：①對照組患者：年齡45～76 歲，平均（55.3±8.2）歲；病程≦14d，平均（7.2±3.3）d，左側(cè)12 例，右側(cè)8 例。②實驗組患者：年齡44～74 歲，平均（54.8±8.1）歲；病程≦14d，平均（6.8±4.1）d，左側(cè)11 例，右側(cè)9 例。兩組患者入組的各項基礎(chǔ)身體情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組DVT 患者予以常規(guī)的西醫(yī)對癥處理措施：入院后予以植入下腔靜脈濾器，以預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生，后予以常規(guī)低分子肝素鈣4100IU q12h 皮下注射抗凝等常規(guī)西醫(yī)治療。實驗組在對照組治療基礎(chǔ)上予以我院國家級名老中醫(yī)周玉朱教授的經(jīng)驗方丹參化瘀湯[3]加減口服治療，具體方法如下。兩組治療療程均為2周，治療周期結(jié)束后予以取出下腔靜脈濾器。

中藥口服，丹參化瘀湯主方：丹參、川芎、莪術(shù)、赤芍、三棱、皂角刺、烏藥、生山楂各20g。服用方法：煎服，一日一劑，早晚服用。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1） 對比兩組2 周療程后的總有效率。根據(jù)患者恢復(fù)情況，將治療效果分為三個等級：①顯效：患者下肢腫脹消失或明顯緩解，無疼痛，可下床自行活動，下肢血管彩超提示深靜脈血栓基本消失；②好轉(zhuǎn)：患者下肢腫脹較前緩解，仍有細(xì)微疼痛，可正?；顒樱食崾旧铎o脈血栓較前減??；③無效：患者下肢腫脹或疼痛未緩解，彩超提示深靜脈血栓未見明顯減小?？傆行视嬎愎綖椋嚎傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2） 對比兩組2 周療程后病人患側(cè)和健側(cè)的大腿、小腿周徑（膝上、下各15cm），計算患肢與健肢的周徑差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 22.0 軟件用于統(tǒng)計分析和處理，使用“%”表示兩組2周療程后的總有效率，采用卡方檢驗。周徑差使用（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布則使用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較

見表1。對照組20 例患者，4 例治愈，8 例好轉(zhuǎn)，8 例無效，總有效率60.0%。實驗組20 例患者，6 例治愈，10 例好轉(zhuǎn)，4 例無效，總有效率80.0%。實驗組總有效率高于對照組，且P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組治療后周徑差的比較

見表2。實驗組膝上15cm 的周徑差、膝下15cm 的周徑差分別與對照組比較，實驗組的下肢周徑差低于對照組，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者總有效率對比

表2 治療2 周后2 組下肢周徑差比較

表2 治療2 周后2 組下肢周徑差比較

組別 例數(shù) 膝上15cm 膝下15cm對照組 20 3.65±2.19 4.01±1.89實驗組 20 2.41±2.01 3.01±2.15

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是影響大部分人口的主要健康問題。主要并發(fā)癥是短期內(nèi)的肺栓塞（PE）和長期內(nèi)的血栓后綜合征（PTS）。相關(guān)研究表明，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，術(shù)后DVT 的發(fā)生率可達(dá)40% 至60%，PE 的發(fā)生率可達(dá)20%，致命的PE 的發(fā)生率可達(dá)0.1%至2%[4]。

血液黏度高、血流緩慢及血管內(nèi)皮的損傷是造成本病的三大主要原因，這三個因素相互作用，互為因果，從而形成DVT。其多發(fā)生在各種手術(shù)后（常見于骨科及婦產(chǎn)科手術(shù)過后）、慢性疾病而長期臥床的患者以及由于多種原因?qū)е禄顒邮芟薜娜巳骸Ｓ捎陂L期臥床、肢體活動受限、手術(shù)導(dǎo)致血液黏度高呈高凝狀態(tài)等，ICU患者發(fā)生DVT 的幾率較高屬高危人群。另外，解剖學(xué)異常是引起DVT 原因之一。髂靜脈壓迫綜合征常常會合并DVT，由于髂靜脈、骼總動脈和骶骨峽之間這一特殊的解剖關(guān)系，即髂靜脈處于前壓后推狹窄狀態(tài)，因此左下肢發(fā)生DVT 的機(jī)會高于右側(cè)。其他諸多危險因素例如：性別、高齡、高脂血癥、吸煙、肥胖等與血栓形成的關(guān)系說法不一。呂厚山[5]認(rèn)為 DVT 的發(fā)生率與患者的性別、年齡、吸煙、體重等無明顯關(guān)聯(lián)。楊震坤[6]研究表明DVT 的發(fā)生與年齡、吸煙、肥胖以及高血壓、高血脂癥等密切相關(guān)。目前有關(guān)DVT 病因的研究已經(jīng)深入到分子水平，DVT 病因?qū)玫竭M(jìn)一步的闡明。

目前臨床用于輔助診斷DVT 的實驗室檢查有：血漿D-二聚體、多勒普彩超檢查以及靜脈造影。雖然目前靜脈造影仍然是診斷下肢DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，然而在臨床工作中，彩超應(yīng)用最為廣泛，因其敏感性及準(zhǔn)確性均較高，目前是DVT 診斷的首選方式。

DVT 目前治療主要分為抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）以及下腔靜脈濾器的使用。其中抗凝是基礎(chǔ)治療，有關(guān)下腔靜脈濾器的使用可以大大減少PE 的發(fā)生率，由于濾器長時間可能會發(fā)生移位或穿透下腔靜脈等并發(fā)癥，現(xiàn)在越來越多的趨勢是使用臨時性濾器或可回收性濾器，等PE 風(fēng)險降低后取出濾器。新興證據(jù)表明，藥物抗凝是降低下肢DVT 風(fēng)險的最有效措施之一[7]。幾十年來，在手術(shù)后的患者中，使用最廣泛的抗凝劑包括華法林，普通肝素，低分子肝素（LMWH），阿司匹林和新型口服抗凝劑（NOAC）。其目的是降低血漿凝血因子或激活組織血漿因子，從而減少血液的凝結(jié)，以防止血栓的形成或組織血栓的發(fā)展。 盡管華法林和肝素可用于預(yù)防血液凝結(jié)，但仍存在一些副作用，例如異常出血，血小板減少等。此外，在大多數(shù)情況下，肝素需要通過靜脈內(nèi)連續(xù)給藥注射并定期監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（APTT）水平以調(diào)節(jié)劑量。阿司匹林的藥理作用主要用于預(yù)防動脈血栓形成，而不是預(yù)防靜脈血栓形成。NOAC 具有更好的安全性和功效，但長期使用價格昂貴。低分子肝素相對較好，因為它具有良好的抗凝作用，副作用少，使用方便。

值得注意的是，先前的研究已經(jīng)報道中藥在DVT 中具有良好的療效。馬文卓[8]等人觀察補(bǔ)陽還五湯合血府逐瘀湯治療下肢深靜脈血栓的療效，有效率高達(dá)93.3%。穆勝凱[9]等人應(yīng)用活血通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈉預(yù)防老年髖部骨折病人術(shù)DVT 形成的臨床療效。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用活血通脈湯口服，DVT 發(fā)生率對照組17.24%，治療組6.89%，兩組差異顯著，且治療組PT、APTT 時間延長，F(xiàn)IB 及D-二聚體含量降低。焦純杰[10]等人用清熱利濕消腫藥（金銀花、茵陳、薏苡仁等）配合西藥治療60 例急性下肢深靜脈血栓形成的患者，有效率達(dá)95%。越來越多的證據(jù)表明，中醫(yī)在預(yù)防DVT 方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，已成功應(yīng)用于DVT 患者。中藥方劑不僅具有良好的消腫止血功效，還具有促進(jìn)血液循環(huán)以消除患者 通道阻塞的作用。而且，中藥還可以通過多靶點調(diào)節(jié)來保護(hù)血管內(nèi)皮素。實際上，中醫(yī)認(rèn)為補(bǔ)氣活血是主要的防治策略。

其實，中醫(yī)在中國已被用于預(yù)防血栓形成數(shù)千年。傳統(tǒng)的中藥不僅顯示出良好的抗凝和消炎作用，而且有益于改善血液循環(huán)。此外，獨(dú)立的臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥處方和LMWH 的組合在降低DVT 的發(fā)生率方面更有效。

本文所涉及到的丹參化瘀湯為我院國家級名老中醫(yī)周玉朱教授的經(jīng)驗方，其藥物組成：丹參、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、皂角刺、烏藥、生山楂各20g。周教授在多年臨床工作中指出，根據(jù)對中藥所進(jìn)行的研究，多種中藥具活血化瘀作用，除桃仁、紅花、川芎、劉寄奴、三棱、莪術(shù)等常用活血化瘀藥物之外，如解表藥中的葛根，防風(fēng)，清熱涼血藥中的赤芍，理氣藥中的陳皮、香附、薤白，溫里藥中的肉桂，平肝息風(fēng)藥中的地龍、白僵蠶、蜈蚣、全蟲，消食藥中的生山楂等，均有祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實這些藥物有的可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，有的可降低纖維蛋白原，降低血小板聚集功能，也有的具不同程度的抗凝血和促進(jìn)纖溶作用，有抗血栓功能，臨床治療時可根據(jù)病情適當(dāng)選用。但需要注意的是在利用中藥的藥理作用時，仍然要將辨證放在第一位，藥理作用不能取代辨證施治，只有在整體觀念下辨證求因，審因施治的同時參考現(xiàn)代中藥藥理才會療疾愈病，也才可能得到更好的療效。此外，活血化瘀的同時，應(yīng)適當(dāng)配合行氣之品，氣血猶如陰陽，二者密不可分，氣行則血行，氣滯則血凝。在用祛瘀藥的同時加入適量的行氣之品有利于祛瘀作用的強(qiáng)化。故丹參化瘀湯該方配伍以功同四物、破宿血、補(bǔ)新血、散結(jié)、止痛、消腫、排膿的丹參為君，配赤芍，既能行氣破瘀，又可散血塊、去堅積，伍氣中之血藥川芎，性擅消散，入三棱、莪術(shù)，治療一切聚結(jié)、停滯、有形之新生物，加銳利善竄之皂角刺行瘀散血，增辛散之烏藥通調(diào)三焦、行氣止痛，佐治血祛瘀的生山楂，有助于局部瘀血的解除。諸藥共投，收破滯行瘀、和營活血、消腫息痛之功。此外，有研究表明[11]，丹參可以通過擴(kuò)張周圍血管和增加血漿酶活性來預(yù)防血栓形成。川芎通過降低血小板活性和抑制血小板聚集來預(yù)防血栓形成。故此方劑在藥理學(xué)方面可改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，降低血液粘稠度，抑制血小板聚積，預(yù)防和消除血栓形成，加快血液流速，增強(qiáng)免疫力。故對治療DVT 可產(chǎn)生良好療效。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析顯示，對照組患者的總有效率為60.0%，實驗組為80.0%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組膝上15cm、膝下15cm 的周徑差分別與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，丹參化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)治療急性下肢深靜脈血栓形成相比較，聯(lián)合丹參化瘀湯可大大提高有效率，從而顯著提升治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床療效，故該湯劑具有較高的臨床應(yīng)用價值。