劉新龍，蔣佩琴，李國宏，顏學(xué)滔，王玉梅

（1.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳；2.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳）

0 引言

直腸癌是老年人常見的一類疾病，目前外科治療多采取經(jīng)腹腔鏡切除手術(shù)。這種手術(shù)模式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，有著創(chuàng)傷小、切口小等優(yōu)勢，但患者有很多在手術(shù)后，均會(huì)感受到腹部切口疼痛，出現(xiàn)手術(shù)后疼痛綜合征。如出現(xiàn)腹部脹痛、肩部酸痛等情況，這些疼痛會(huì)影響患者手術(shù)后的恢復(fù)。有研究證明，只要手術(shù)之后，向患者的腹腔內(nèi)注射羅哌卡因[1]、超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯[2]，能有效改善患者手術(shù)后的疼痛，幫助患者更快恢復(fù)健康。因此，本研究將探討術(shù)終腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后疼痛及術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究獲得中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2017 年7 月至2019 年6 月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者納入本次試驗(yàn)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本人及其家屬同意參與本研究；（2）患者年齡≥65 歲；（3）無語言溝通交流障礙；（4）無認(rèn)知障礙；（5）無精神疾??；（6）未長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；（7）腹部皮膚完整無異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：將原定的腹腔鏡手術(shù)變成為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的；同一時(shí)間還做了其他臟器的切除術(shù)；患者及其家屬中途不愿意繼續(xù)實(shí)驗(yàn)的；資料以及研究數(shù)據(jù)不完善的。以上這些作為剔除標(biāo)準(zhǔn)。選擇到院內(nèi)治療的患者共90 例，將患者分成A-試驗(yàn)組、B-對照組，各45 例。兩組患者行全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)前均不可吃東西、喝水，患者入手術(shù)室之后，監(jiān)測患者各項(xiàng)身體數(shù)據(jù)，包括患者的體溫、呼吸頻率、心率等等，在患者上肢開通外周的靜脈通道，靜脈滴注0.05mg/kg 咪達(dá)唑侖、0.3ug/kg 舒芬太尼、1-2mg/kg 丙泊酚、0.6mg/kg 羅庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，肌松完善后在可視喉鏡下行氣管插管，確定導(dǎo)管位置后行容量控制機(jī)械通氣。手術(shù)過程中，靜脈持續(xù)泵注0.075-0.15mg/kg/min 的丙泊酚、0.2-0.4ug/kg/min 瑞芬太尼。同時(shí)，為了更好維持麻醉，還需要將0.1mg/kg 羅庫溴銨分次靜脈注射。還需要監(jiān)測好患者的腦電雙頻指數(shù)（數(shù)值保持在40-60 內(nèi)）。

在手術(shù)中的血壓控制，以手術(shù)前測量的病房內(nèi)血壓為基礎(chǔ)，在20%范圍內(nèi)波動(dòng)，如果大于這個(gè)范圍，需要注射烏拉地爾；如果低于這個(gè)范圍，則要注射去氧腎上腺素。當(dāng)心率＞100 次/分，或心率＜50 次/分，靜脈注射艾司洛爾或是阿托品處理。手術(shù)結(jié)果的前半小時(shí)，需要靜脈注射40mg 帕瑞昔布鈉、5mg 地塞米松和10mg阿扎司瓊。

術(shù)畢，A 組（試驗(yàn)組）由手術(shù)醫(yī)生經(jīng)腹腔鏡操作孔在腔鏡直視下向腹腔上部、中部、手術(shù)區(qū)域均勻噴灑0.33% 鹽酸羅哌卡因各10mL，再由麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。具體方法：采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，將無菌化處理的高頻線陣探頭放置于肋緣與髂嵴之間的腋前線水平進(jìn)行掃查，當(dāng)屏幕清晰顯示出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜等結(jié)構(gòu)的超聲圖像后，將穿刺針斜向下刺入，當(dāng)針頭位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時(shí)，回抽無血液及氣體后注入0.33% 鹽酸羅哌卡因15mL。觀察5 分鐘無異常后，再采取上述同樣的方法和藥物用量行對側(cè)腹橫肌平面阻滯。B 組則不予任何處理。

術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管入住外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）等待蘇醒，48小時(shí)內(nèi)均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼200ug、阿扎司瓊10mg、0.9% 氯化鈉溶液，總量100mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)劑量2mL/h，單次PCA 劑量為0.5mL，鎖定時(shí)間為15 分鐘。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組一般臨床資料數(shù)據(jù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間（入SICU 至拔除氣管導(dǎo)管）、拔管后24 小時(shí)內(nèi)的疼痛數(shù)字評分（以數(shù)字0-10 表示，0 表示完全無痛，10 表示疼痛難以忍受）、術(shù)后24 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)、惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除尿管、恢復(fù)流質(zhì)飲食的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料（±s）；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，采用t/χ2檢驗(yàn)。以P 值作為判定，其值不足0.05 時(shí)代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

此次實(shí)驗(yàn)，所有患者都正常完成了研究，患者的一般資料對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1；兩組術(shù)后情況（見表2）：與B 組比較，A 組術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)PCA 按壓次數(shù)更少，出現(xiàn)惡心嘔吐的病例也更少，術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除尿管、恢復(fù)流質(zhì)飲食的時(shí)間更短（P＜0.05）；A 組拔管即刻、拔管后4h、8h、12h、24 h 靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的疼痛數(shù)字評分也更低（P＜0.05，見表3）。

3 討論

當(dāng)前，我們國家老齡化不斷加劇，老年患者手術(shù)后康復(fù)問題受到了重視。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為老年患者常見的一種手術(shù)，術(shù)后疼痛仍較常見，這可能會(huì)影響老年患者的術(shù)后康復(fù)。通常來說，經(jīng)過了腹腔鏡手術(shù)的患者，在手術(shù)后發(fā)生疼痛的原因主要是切口痛及內(nèi)臟痛；構(gòu)建立氣腹所用的二氧化碳在患者的腹腔及膈下累積，對膈神經(jīng)有一定的刺激作用，引發(fā)患者的背部、肩部的疼痛。對于這樣的情況，在臨床中常用的鎮(zhèn)痛方法是采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，以阿片類藥物為主，但大量使用這類藥物，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如嘔吐、頭暈等，對其手術(shù)后的恢復(fù)極為不利。

表1 兩組一般臨床資料

表2 兩組術(shù)后情況

最近這些年，康復(fù)外科理念在醫(yī)學(xué)界得到了重視及運(yùn)用，主要是優(yōu)化圍手術(shù)期的各種處理措施，減輕患者在生理和心理上所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性應(yīng)激，以實(shí)現(xiàn)加快術(shù)后恢復(fù)的目標(biāo)，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，它主要采取多種鎮(zhèn)痛方法和使用非阿片類藥物或少阿片類藥物，防止痛覺的中樞或外周敏化，以實(shí)現(xiàn)完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，便于患者開展早期功能鍛煉，減少術(shù)后臥床時(shí)間，減少深靜脈血栓、墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。所以采用這樣的管理方式對老年患者而言，能更好幫助他們恢復(fù)。

腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因?qū)嵤┖唵?、方便，對術(shù)后內(nèi)臟疼痛具有較好的緩解作用，將其作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一種方法，可以減少阿片類藥物的用量。其作用機(jī)理是羅哌卡因可對腹腔及手術(shù)區(qū)域內(nèi)臟神經(jīng)直接作用，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的操作簡單，可準(zhǔn)確定位，能適用的范圍也比較廣，認(rèn)為是當(dāng)前手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中最安全、有效的[3]，在腹部切口的各類手術(shù)中應(yīng)用，對腹壁軀體疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究者對在腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果分析，實(shí)驗(yàn)對象633 例，最后得出的結(jié)論是腹橫肌平面阻滯能有效減少患者在手術(shù)后的疼痛感覺，同時(shí)能減少阿片類藥物用量[4]。

本次研究是為了更好幫助老年直腸癌根治術(shù)后的疼痛和恢復(fù)影響，探究在終腹腔內(nèi)，噴灑羅哌卡因聯(lián)合腹橫肌平面，減少患者疼痛的情況。相對于單調(diào)的靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者減少了阿片類藥物的攝入，手術(shù)后并發(fā)癥，如嘔吐等也明顯減少，手術(shù)后的各項(xiàng)生理功能恢復(fù)非?？?，對患者手術(shù)的健康恢復(fù)有利。