林智輝，伍琳，蔡佩麗，王雅斌，彭方，莊劍彬，陳森福，林悅靜

(廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院（汕尾逸揮基金醫(yī)院） 內(nèi)二科，廣東 汕尾)

0 引言

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種自體免疫性疾病，以持續(xù)性血小板減少為特征，其發(fā)病機理是自身抗體與血小板抗原結(jié)合導致它們在未成熟時即被破壞而導致血小板減少[1]。自1998 年Gasbarrini 等[2]首次提出幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染與ITP 發(fā)病有關(guān)以來，國內(nèi)外已有較多報道稱Hp 感染與ITP 存在一定的相關(guān)性。本研究應(yīng)用13C 尿素呼氣試驗（13C-urea breath test，13C-UBT）檢測25 例成人ITP 患者的Hp 感染情況，探討Hp 感染與ITP 患者糖皮質(zhì)激素治療效果間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

選擇2013 年1 月至2016 年3 月就診于汕尾市第二人民醫(yī)院血液科的ITP 患者共25 例，其中女性17 例，平均33.63±11.78 歲，年齡24-60 歲；男性8 例，平均年齡45 歲，年齡30-49 歲。所有病例平均血小板水平為9.5×109/L，（6×109/L～33×109/L）。對照組25 例，男10 例，女15 例，平均35.89±8.71 歲，年齡25-67 歲，平均血小板為173×109/L（158×109/L～253×109/L）。兩組在身高、年齡、性別等均無統(tǒng)計學差異。

納入標準：

ITP 組納入患者符合以下診斷標準[3]：（1）年齡≥16 歲；（2）有明顯的出血癥狀和體征；（3）血常規(guī)血小板均＜30×109/L，白細胞和紅細胞正常；（4）骨髓細胞學檢測提示巨核細胞成熟障礙。

對照組選擇無疾病史、無飲酒史、無服藥史、無長期和近期胃部不適癥狀的健康成人體檢人群，并且血小板＞150×109/L。

排除標準

（1）排除繼發(fā)性血小板減少癥；（2）排除引起血小板減少的其他原因。

1.2 檢測指標

使用ELISA 方法檢測血小板相關(guān)免疫球蛋白PAIgG，用13C-UBT 檢測Hp 感染。診斷標準符合Hp 專家討論制定的臨床診斷標準[4]。

1.3 治療與療效

1.3.1 治療措施

所有患者初始的治療措施均相同（血小板輸注、甲強龍500mg每日1 次靜脈滴注、大劑量人丙種球蛋白0.4g/kg，每日1 次靜脈輸注，連續(xù)3-5d），2 周后連續(xù)2-3 次檢測血小板計數(shù)正常，逐漸將糖皮質(zhì)激素減量。在HP 檢測呈陽性的所有患者均予抗HP 治療2 周（使用標準三聯(lián)療法：泮托拉唑片20mg Bid、克拉霉素片500mg Bid、左氧氟沙星片0.2 Bid）。

1.3.2 療效評估

將糖皮質(zhì)激素治療后第28d 的血小板計數(shù)作為短期療效的評估標準。完全反應(yīng)（CR）：血小板計數(shù)≥120×109/L；部分反應(yīng)（PR）：出血停止、血小板計數(shù)≥30×109/L；失?。貉“逵嫈?shù)＜30×109/L。判定CR 和PR 為有效，其他為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理研究數(shù)據(jù)，采用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp 感染率的檢測

25 例ITP 患者中13 例HP 陽性，陽性率為52%；對照組25 例中5 例陽性，陽性率為20%。兩組比較有顯著差異（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組Hp 感染率比較

2.2 治療前后PLT 和PAIgG 分析

治療前 2 組PLT 和PAIgG 無顯著差異（P＞0.05），而治療4周后Hp 陽性組患者的PLT 明顯高于對照組（P＜0.05），PAIgG 明顯低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（見圖1）。

圖1 治療前后PLT 和PAIgG 分析

2.3 Hp 感染與糖皮質(zhì)激素治療效果的關(guān)系

Hp 陽性組13 例ITP 患者中12 例（92.3%）對糖皮質(zhì)激素治療有效，Hp 陰性組12 例中只有4 例（33.3%）有效，兩組比較差異顯著（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組臨床有效率比較

2.4 兩組出血控制及血小板恢復時間比較

治療后，兩組患者在出血控制時間方面的比較，差異有統(tǒng)計學意義。在血小板恢復時間、血小板上升時間的比較上，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組出血控制及血小板恢復時間比較

表3 兩組出血控制及血小板恢復時間比較

組別 n 血小板恢復時間 出血控制時間 血小板上升時間 Hp 陽性組 13 1.02±0.26 2.62±1.57* 2.08±0.86 Hp 陰性組 12 1.18±0.24 4.53±2.72 2.54±0.75

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種自身免疫性疾病，該病患者血清中的血小板自身抗體能夠識別血小板表面相應(yīng)的糖蛋白并與之結(jié)合，導致血小板被巨噬細胞吞噬清除。而多種感染可導致ITP 患者病情加重或反復，其中以幽門螺旋桿菌（Hp）感染與該病關(guān)系密切。有研究表明Hp 感染后產(chǎn)生的抗Hp 抗體可能將血小板作為攻擊的靶點，進而導致ITP 患者病情加重[5]；作為Hp的主要致病因子，CagA 蛋白可能與血小板表面抗原決定簇相同或相似，機體感染Hp 后，免疫應(yīng)答通過分子模擬產(chǎn)生抗體攻擊血小板，從而導致ITP 病情加重[5-7]；此外，Hp 表達Lewis 抗原可以吸附在血小板表面，使血小板成為抗Le 抗體攻擊的靶點，進而導致ITP 病情加重[8]；另有研究表明Hp 感染可刺激B 淋巴細胞增殖并產(chǎn)生抗血小板自身抗體[9]。本研究顯示，重癥ITP 患者Hp 的感染率也明顯增高，清除Hp 感染可能也適用于重癥ITP 患者。糖皮質(zhì)激素可作為ITP 的推薦治療藥物，以前報道的清除Hp 感染治療ITP 的研究中，患者往往同時接受了糖皮質(zhì)激素的治療并收到良好的療效，但也有可能被誤認為是清除Hp 感染的作用，因此，有待于更大規(guī)模的臨床試驗加以證實。

Hp 感染與ITP 存在一定的關(guān)聯(lián)性，臨床上對ITP 成年患者治療的同時輔以抗Hp 感染治療，能夠有效提高ITP 患者獲益，值得在臨床上推廣。