何建浩，劉愛(ài)峰★，李海波，李躍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津；2. 天津醫(yī)院，天津）

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm 以?xún)?nèi)的骨折，此處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，較為薄弱，外傷后容易骨折，骨折畸形呈“刺刀樣”者為Colles 骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于老年患者，特別是60 歲以上人群，約占全身骨折的1/6。[1]我國(guó)老齡化進(jìn)程日益嚴(yán)重，此骨折的發(fā)生率也越來(lái)越高。由于老年人骨質(zhì)疏松，更容易出現(xiàn)粉碎性骨折，且自身基礎(chǔ)病多，手術(shù)難度大并發(fā)癥多。閉合復(fù)位常用的“掌屈尺偏”復(fù)位法，對(duì)粉碎性Colles 骨折治療效果不佳。筆者采用“叩擠手法”治療老年人粉碎性Colles 骨折取得了不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者一，劉某，女，78 歲，2019 年6 月18 日，戶(hù)外散步時(shí)不慎摔倒，左手手掌撐地，隨即出現(xiàn)劇烈疼痛伴腕部畸形，立即送往醫(yī)院就診。查體示：患者左腕部呈“刺刀樣”畸形，稍腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，皮膚未見(jiàn)破潰，VAS 評(píng)分：8 分。X 線片示：左橈骨遠(yuǎn)端骨折。根據(jù)Frykman[2]分型為VII 型。

患者二，張某，男，73 歲，2019 年7 月3 日，在家中洗澡時(shí)不慎滑倒，左手手掌撐地，隨即出現(xiàn)疼痛伴腕部畸形，自服“活血止痛藥物”后未見(jiàn)明顯緩解，遂于醫(yī)院就診。查體示：患者左腕部呈“刺刀樣”畸形，稍腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，皮膚未見(jiàn)破潰，VAS 評(píng)分：7 分。X 線片示：左橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突撕脫骨折。根據(jù)Frykman 分型為VIII 型。

圖1 劉某復(fù)位前正側(cè)位片

圖2 張某復(fù)位前正側(cè)位片

1.2 治療方法

1.2.1 叩擠法閉合復(fù)位及固定

患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并用指套懸吊牽引機(jī)進(jìn)行10 分鐘的初步牽引，然后進(jìn)行閉合復(fù)位?；颊哂谄脚P位，2 名助手先進(jìn)行拔伸牽引，由于老年患者皮膚彈性差，拔伸牽引時(shí)一定要輕柔、和緩，既要牽開(kāi)重疊移位，又不能損傷皮膚。重疊移位得到糾正后，術(shù)者用兩手大魚(yú)際放于患者腕部?jī)?nèi)外兩側(cè)，尺側(cè)大魚(yú)際放置位置較橈側(cè)略偏近端，術(shù)者兩大魚(yú)際緊緊扣住患者腕部，發(fā)力叩擠，同時(shí)向尺側(cè)推擠，矯正骨折橈側(cè)移位。術(shù)者再用雙手大魚(yú)際分別放置于患者掌背兩側(cè)，掌側(cè)大魚(yú)際放置位置較背側(cè)略向近端，術(shù)者兩大魚(yú)際緊緊扣住患者腕部，發(fā)力叩擠同時(shí)向掌側(cè)推擠，矯正骨折背側(cè)移位。復(fù)位后立即予以掌屈尺偏位石膏固定，固定后腕及前臂中立位，三角巾懸吊于胸前。并在X 線下透視患者腕部正側(cè)位，觀察復(fù)位是否良好。術(shù)后4 周患者如無(wú)復(fù)位丟失、不愈合等情況，更換石膏固定為小夾板固定，以便進(jìn)一步的功能鍛煉。

1.2.2 功能鍛煉

圖3 劉某復(fù)位后正側(cè)位片

圖4 張某復(fù)位后正側(cè)位片

閉合復(fù)位整復(fù)完成后囑患者練習(xí)握拳、屈伸手指運(yùn)動(dòng)；2 周后在健肢的幫助下練習(xí)大、小云手[3]帶動(dòng)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)做外展、內(nèi)收、屈伸練習(xí)；3 周后練習(xí)肘部肌群等長(zhǎng)收縮練習(xí)。6 周左右骨折達(dá)到臨床愈合后練習(xí)反轉(zhuǎn)手、前臂旋轉(zhuǎn)及腕部屈伸活動(dòng)。

2 結(jié)果

2 例患者均1 次復(fù)位成功，均達(dá)到近似解剖復(fù)位[4]（骨折處無(wú)重疊，對(duì)位達(dá) 3/4 以上，成角＜5°）。骨折均在1-2 月內(nèi)愈合。隨訪6 月后，患者劉某Cooney 腕功能評(píng)分為89 分，患者張某Cooney腕功能評(píng)分為83 分。2 例患者經(jīng)治療后均無(wú)明顯疼痛，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能良好，無(wú)明顯活動(dòng)受限，日常生活均能自理。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于老年人，因老年患者多有骨質(zhì)疏松，故多為粉碎性骨折。在手術(shù)治療上主要方法包括外固定支架固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等方式[5]，這些手術(shù)方法對(duì)于一般的橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠起到良好的固定效果，但對(duì)于老年粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果一般。由于老年患者多伴高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，并且皮膚等軟組織狀況差，因此對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受程度低，術(shù)后感染、復(fù)位丟失、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高。閉合復(fù)位以其血供及軟組織損傷極小、操作簡(jiǎn)單、功能恢復(fù)良好[6]等特點(diǎn)在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療上存在一定優(yōu)勢(shì)，但常用的2 人操作“掌屈尺偏”復(fù)位法在老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療上存在一定局限性。此種復(fù)位方法在復(fù)位時(shí)不能有效的保護(hù)粉碎的斷端，復(fù)位力度難以控制，常出現(xiàn)矯枉過(guò)正的狀況。3人操作的“叩擠復(fù)位法”，在2位助手拔伸牽引下進(jìn)行，術(shù)者兩手大魚(yú)際叩擠骨折斷端能夠起到臨時(shí)固定的作用，且復(fù)位時(shí)力度容易掌控，既能有效的保持粉碎骨折斷端的穩(wěn)定，又能夠?qū)⒎鬯榈墓钦圻禂D回原位。在整個(gè)手法復(fù)位過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔切忌暴力整復(fù)，對(duì)于粉碎性骨折整復(fù)要一次成功，多次復(fù)位加重骨折不穩(wěn)定性及軟組織損傷。復(fù)位并固定后，要注意患者皮膚情況，避免壓瘡等出現(xiàn)。后期石膏固定更換小夾板固定后，要囑患者及家屬正確調(diào)節(jié)夾板綁帶的松緊，做到松緊適度。腕部功能恢復(fù)上，要根據(jù)患者骨折恢復(fù)具體情況予以正確的功能鍛煉指導(dǎo)，嚴(yán)格遵循“動(dòng)靜結(jié)合”的原則，早期功能鍛煉對(duì)腕部功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

綜上，叩擠手法具有創(chuàng)傷小、復(fù)位良好、功能恢復(fù)好、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，在治療老年粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折上值得臨床推廣。