徐子寓，曹旭東，蒲智（通訊作者）

（1.西藏大學(xué)西藏，西藏自治區(qū) 拉薩；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏自治區(qū) 拉薩）

0 引言

腦動(dòng)脈瘤是一種常見的腦血管疾病，病死率較高。動(dòng)脈瘤破裂可以導(dǎo)致約32%～52% 的蛛網(wǎng)膜下腔出血，對于患有腦動(dòng)脈瘤的病人進(jìn)行早期、快速、確切的診斷，同時(shí)給予臨床治療，將對病人預(yù)后產(chǎn)生非常重要影響[1-3]。從歷史數(shù)據(jù)回顧，數(shù)字減影血管造影(Digitalsubtraction angiography,DSA)是診斷腦動(dòng)脈瘤的黃金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為99%，但同時(shí)具有費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)財(cái)、有創(chuàng)等多項(xiàng)缺點(diǎn)。近年來，隨著高分辨率CT 技術(shù)的出現(xiàn)，相較于DSA，因其成本較低，創(chuàng)傷性較小，應(yīng)用范圍也較廣，一般作為首選診斷方式。但它對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢測靈敏度較低，在5-30%的病例中不能發(fā)現(xiàn)致死性病變[4-7]。在CTA 陰性的病例中，DSA 可在4-14%的動(dòng)脈瘤患者中發(fā)現(xiàn)病因性病變，重復(fù)DSA 的診斷率為4%-16%[8-9]。

根據(jù)相關(guān)臨床資料報(bào)告，高原地區(qū)腦動(dòng)脈瘤如女性發(fā)病率高于男性等這些特點(diǎn)和平原地區(qū)一致，但也有一定的特殊性，如血泡樣動(dòng)脈瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)高于平原地區(qū)，而且發(fā)病人群較平原地區(qū)年輕化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為我院2017 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期間首次出現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)其病歷、年齡、性別和影像學(xué)(CTA和DSA)進(jìn)行回顧性分析。選取樣本數(shù)據(jù)46 例，女30 例，男16 例；年齡25～65 歲，其中男性年齡最小的25 歲，最大的61 歲，男性平均年齡46.01 歲，女性年齡最小的34 歲，最大的65 歲，女性平均年齡47.93。其中藏族28 例，漢族18 例，生活地區(qū)海拔分布3000米6 例，3600～4000 米24 例，4000 米以上16 例。具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 本研究中納入的所有患者均經(jīng)介入手術(shù)治療，以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中確診為腦動(dòng)脈瘤;(2)所有患者均無對比劑使用禁忌證;(3)所有患者均為知情、自愿參與，病例納入和研究方法均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎、心肺功能障礙;(2)基本資料不完整;(3)檢查依從性差;(4)生命體征指標(biāo)不穩(wěn)定[10]。

1.3 影像學(xué)檢查方法

CTA 檢查：采用德國西門子SOMATOMDefinitionAS64 排128層4D 螺旋CT 該型號CT 是目前世界上最高端的螺旋CT 之一，能實(shí)現(xiàn)64 層0.6mm 薄層采集，掃描速度快、范圍大，0.33 秒旋轉(zhuǎn)一周，可產(chǎn)生128 層圖像，覆蓋4cm 范圍。造影劑：碘海醇（GE 公司，美國）。

DSA 檢查：采用設(shè)備為PHILIPS FD20 大平板數(shù)字減影機(jī)，對比劑采用：非離子造影劑，碘克沙醇注射液，曝光參數(shù)：80KV，800mA，對比劑選擇流率4～5.0mL/s。

1.4 圖像處理

CTA 圖像和DSA 腦血管造影圖像均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行分析評價(jià)：將CTA 所得圖像傳至西門子影像工作站，對圖像進(jìn)行分析和處理，包括多平面重組（MPR）、及容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）表面遮蓋顯示（SSD）等[10]。

2 檢查結(jié)果

46 例腦動(dòng)脈瘤患者中多發(fā)動(dòng)脈瘤7 例，單發(fā)動(dòng)脈瘤39 例，而血泡樣動(dòng)脈瘤16 例。其中：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤17 例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤12 例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤5 例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤3例，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤7 例，前交通動(dòng)脈瘤3 例，雙側(cè)頸后交通動(dòng)脈瘤4 例（左側(cè)3 例，右側(cè)1 例），椎- 基底動(dòng)脈瘤1 例。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置均位于出海綿竇后至頸內(nèi)動(dòng)脈分叉之間，見表2。

圖1 CT 血管造影(CTA)非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者數(shù)字減影血管造影顯示血管病變。(A)重建原發(fā)CTA 上未見的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈背壁皰狀動(dòng)脈瘤(箭頭)的三維圖像，該病灶體積小，位置異常。(B)由于病變體積小，在初始CTA 上無法顯示的解剖性基底先端動(dòng)脈瘤(箭頭)的重建三維圖像。(C)由于病變體積小，在初始CTA 上未識別的夾層基底動(dòng)脈瘤(箭頭)重建三維圖像。(D)重建原發(fā)CTA 上未見的右腦中動(dòng)脈小動(dòng)脈瘤(箭頭)的三維圖像。(E)右側(cè)椎動(dòng)脈注射，側(cè)視圖顯示一個(gè)小梭形房間隔動(dòng)脈瘤(箭頭)，由于動(dòng)脈瘤位于尾部，在最初的CTA 上看不到。(F)左側(cè)梭狀回后交通動(dòng)脈瘤(箭頭)的側(cè)位圖，在最初的CTA 上未見，因?yàn)椴≡钪車写罅恐刖W(wǎng)膜下腔出血，使動(dòng)脈瘤難以觀察。(G)右側(cè)椎動(dòng)脈注射后前視圖顯示左側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤(箭頭所指)，由于病變體積小，且病變周圍有大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，在初始CTA 上未見。(H)左側(cè)椎動(dòng)脈注射側(cè)位圖，顯示頸動(dòng)靜脈瘺(箭頭)，在最初的CTA 上看不到，因?yàn)榀浌芪挥谔亢蟮奈恢谩?/p>

表2 動(dòng)脈瘤發(fā)病位置及所占比例

其中特殊類型的血泡樣動(dòng)脈瘤在所有動(dòng)脈瘤中占比為30.77%，在頸內(nèi)動(dòng)脈瘤中占比為55.17%。特殊類型的血泡樣動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉建民等[11]提出了六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）動(dòng)脈瘤位于ICA 床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動(dòng)脈瘤較?。ㄗ畲笾睆剑?0mm）；（4）與SAH 出血部位相符合的動(dòng)脈瘤；（5）2 周內(nèi)復(fù)查血管影像（CTA、MRA、DSA）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤快速生長；（6）動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈有不規(guī)則的壁。在具備1 至4 條診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，符合5 條或6 條的任意一條即可診斷為BBA。其中第五條和第六條是明確診斷的重要依據(jù)[11]。

41 個(gè)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)CTA 檢出，45 個(gè)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)DSA 顯影。DSA 發(fā)現(xiàn)了5 例CTA 陰性的腦動(dòng)脈瘤患者。DSA 發(fā)現(xiàn)的5 個(gè)血管病變?yōu)榉堑湫推屏褎?dòng)脈瘤，1 個(gè)為頸段AVF(圖1)。這些結(jié)果與之前的回顧性分析相同，即小動(dòng)脈瘤是CTA 陰性、DSA 陽性彌漫性SAH 患者的主要病因。單獨(dú)接受CTA 檢查的患者可能會遺漏顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤。

3 討論

3.1 三維CTA 的優(yōu)勢與不足

與DSA 相比,CTA 操作簡單、價(jià)格低廉、診斷快速、無創(chuàng)和安全等優(yōu)點(diǎn)；例如使用于急診，CTA 可以迅速尋找病因; 另外CTA能夠準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤的大小、與周圍骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系,瘤頸的形狀以及瘤頂?shù)姆较?能夠測量出動(dòng)脈瘤的大?。欢褻TA 還能夠通過仿真內(nèi)窺鏡以及原始的橫斷位圖像,觀察到?jīng)]有被造影劑充盈的腔內(nèi)病變和腔外病變,如動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的CT 表現(xiàn)包括直接征象和間接征象，直接征象即顯示動(dòng)脈瘤體本身，平掃呈圓形或類圓形稍高或高密度影，邊緣較清晰[12]。不足主要是較小的顱底部動(dòng)脈瘤由于偽影及部分容積效應(yīng)，CT 平掃難以顯示。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為與鄰近動(dòng)脈強(qiáng)化一致的高密度影，與血管袢鑒別困難。文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的CT 檢出率為50%～60%。

3.2 DSA 是目前動(dòng)脈瘤診斷、術(shù)前評估和評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢在于高特異性、敏感性高和準(zhǔn)確性高。但其缺點(diǎn)就是對患者有創(chuàng)的，且操作要求高，需在無菌環(huán)境下進(jìn)行，還有大劑量造影劑的快速注入會增加過敏反應(yīng)的發(fā)生率，另外受高檢查費(fèi)用影響，限制了其在臨床上的普及[10]。另外有文獻(xiàn)表示DSA 出現(xiàn)漏診的動(dòng)脈瘤被CTA 發(fā)現(xiàn)，其中4 例被手術(shù)證實(shí)（假陰性），漏診的原因推測是常規(guī)DSA 操作限制和動(dòng)脈瘤直徑較小[13]。

4 結(jié)論

本組數(shù)據(jù)的46 例患者中，CTA 漏診了5 個(gè)非典型破裂動(dòng)脈瘤，1 個(gè)為頸段AVF( 圖1)，可見小動(dòng)脈瘤尤其是直徑＜5mm 是CTA漏診的主要原因。但是在介入治療腦動(dòng)脈瘤，CTA 對動(dòng)脈瘤的評價(jià)還是非常有價(jià)值，通過CTA 三維圖像的旋轉(zhuǎn)可以找出顯示瘤頸的最佳投射方向，減少造影次數(shù)和造影劑的劑量[13]。所以CTA能夠通過提供動(dòng)脈瘤的計(jì)算數(shù)據(jù)如測量瘤頸體的大小，瘤頸體比更有效的輔助DSA 和介入治療。簡言之在臨床診斷可優(yōu)先選擇CTA, 在CTA 呈陰性，且有同時(shí)具備其他臨床癥狀的患者可進(jìn)一步考慮DSA,兩種診斷有各自的優(yōu)勢且可以互補(bǔ)。

本組數(shù)據(jù)中血泡樣動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為30.77%，所占比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)地平原地區(qū)（文獻(xiàn)報(bào)道血泡樣動(dòng)脈瘤占頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.9%～6.5%[11]），且年齡較文獻(xiàn)記載有年輕化趨勢，這是否與西藏地區(qū)特殊的地理?xiàng)l件（平均海拔超過4000 米）、獨(dú)特的氣候、當(dāng)?shù)厝说娘嬍沉?xí)慣有關(guān)，尚無法證實(shí)。當(dāng)然，本組研究僅統(tǒng)計(jì)了本院接近一年的患者資料，納入的樣本量較小，所統(tǒng)計(jì)的結(jié)果與真實(shí)的情況也許還有些出入，今后我們將逐步擴(kuò)大患者數(shù)量，借助CTA 和DAS 兩者結(jié)合的分析手段，爭取在大樣本量的基礎(chǔ)上按照民族，年齡，居住海拔分類統(tǒng)計(jì)和篩查，進(jìn)一步分析高原地區(qū)的腦動(dòng)脈瘤人群特點(diǎn)。