胡章樂 王曉晨 范婷婷 許邦龍 王 敏

目前心血管疾病已經(jīng)占據(jù)我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]?！秲?nèi)科學(xué)》是臨床專業(yè)的核心課程?！堆h(huán)系統(tǒng)疾病》是內(nèi)科學(xué)的重要部分，也是臨床心血管醫(yī)師對于專業(yè)疾病認(rèn)識的第一印象。因?qū)I(yè)知識體系龐大交叉、病理生理學(xué)機制抽象復(fù)雜、技術(shù)思想更新迅速等特點，《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾病）》一直是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的重點和難點。臨床心血管專業(yè)醫(yī)生在承擔(dān)本科《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)工作中應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒?，充分調(diào)動學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和積極性，充分激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，積極引導(dǎo)他們在將來成長為優(yōu)秀的臨床心血管專業(yè)醫(yī)生?；谏鲜鲈虿⒔梃b既往的研究成果[2～3]，我們在教學(xué)中采用了案例教學(xué)法，并取得了明顯的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我校2013 級和2014 級臨床專業(yè)學(xué)生為研究對象。設(shè)2013 級150 名學(xué)生為觀察組，實施案例教學(xué)法；2014 級153 名學(xué)生為對照組，實施常規(guī)教學(xué)法。兩個班級學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績無明顯差異。

1.2 方法 我們以《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。罚ǖ诎税妫┑谖逭隆案哐獕骸睘槔?，簡要敘述案例教學(xué)法的實施過程。

1.2.1 “教”方準(zhǔn)備 ①備課：授課前，教師必須吃透教學(xué)大綱，掌握重點和難點。我們要求授課教師必須緊扣大綱，根據(jù)上述內(nèi)容和要求撰寫教案，掌握教學(xué)內(nèi)容并合理分配時間。②遴選病例：備課同時，挑選合格臨床病例。合格的案例必須符合以下要求：保護患者的隱私；典型、簡單、真實、有代表性；規(guī)范化的診斷和治療。我們要求授課教師必須親自仔細(xì)查看、分析病例，根據(jù)備課的體會預(yù)設(shè)針對教學(xué)重點和難點的臨床問題，使得臨床案例與教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合。③制作課件：主要為課件幻燈片?；脽羝饕宫F(xiàn)所選的臨床病例，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果。必要時可使用標(biāo)記提示教學(xué)要點。診斷及治療的部分需使用幻燈制作技巧將其隱藏，待適時揭曉。

1.2.2 “學(xué)”方準(zhǔn)備 課前將兩組學(xué)生們分成5 個小班，每班30～33 人。授課前請學(xué)生預(yù)習(xí)“高血壓”章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3 課堂教學(xué) 上課后授課教師用5 分鐘左右的時間以幻燈介紹臨床病例。隨后，案例教學(xué)法正式開始。授課教師引導(dǎo)、主持，分別引導(dǎo)不同組別的學(xué)生討論“什么機制導(dǎo)致該患者的高血壓”“有何種病理學(xué)變化”“診斷的依據(jù)是什么？鑒別診斷”“有哪些藥物可以用來降血壓？如何選擇”等內(nèi)容并簡要總結(jié)。授課教師隨后適時展示隱藏部分的內(nèi)容：我們是如何診斷、治療的？治療效果如何。最后，簡要總結(jié)一下知識要點，使得學(xué)生們對本章節(jié)有總體認(rèn)識。

1.3 教學(xué)效果評估

1.3.1 教學(xué)滿意度 調(diào)查兩組學(xué)生對教學(xué)效果的主觀體會并比較。主觀體會內(nèi)容借鑒既往研究方法[4]，從課堂氣氛、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、師生互動交流4 個方面，根據(jù)非常好、較好、一般、較差、非常差分別評為5、4、3、2、1 分對教學(xué)效果進行評估。教學(xué)結(jié)束后，通過學(xué)生的問卷調(diào)查獲取上述分值，然后比較兩組間教學(xué)滿意度。

1.3.2 考試成績 考試結(jié)束后，獲取對照組和觀察組學(xué)生的內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。┑目陀^題（選擇題、填空題）和主觀題（病例分析題）成績分別進行比較。兩組試題考查要點及難度之間經(jīng)過評判無明顯差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS l9.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料通過Kolmogorov -Smirnov正態(tài)性檢驗后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組教學(xué)滿意度比較 試驗組的課堂氣氛、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、師生互動4 個方面評分（滿分5 分）均顯著高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組教學(xué)滿意度比較（，分）

表1 兩組教學(xué)滿意度比較（，分）

組別 n 課堂氣氛 學(xué)習(xí)興趣 臨床思維 師生互動對照組 153 3.5±0.50 3.9±0.39 3.8±0.36 3.2±0.43試驗組 150 4.2±0.48 4.2±0.44 4.1±0.35 4.8±0.43 t 8.9 6.3 7.4 32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組學(xué)生考試成績比較 試驗組與對照組客觀題成績無明顯差異，但是試驗組病例分析題得分顯著高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組學(xué)生考試成績比較（，分）

表2 兩組學(xué)生考試成績比較（，分）

組別 n 客觀題(8 分) 病例分析題(12 分)對照組 153 6.4±0.67 8.1±1.1試驗組 150 6.5±0.66 9.2±1.2 t 1.3 8.3 P＞0.05 ＜0.01

3 討 論

案例教學(xué)法（CBL）[5]是圍繞一定目的，把實際中真實的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究和相互討論的方法來提高學(xué)生的分析、解決問題的能力的一種方法。我們將這一思想用于5 年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)。觀察結(jié)果分析顯示，雖然案例教學(xué)法組客觀題考試成績與常規(guī)教學(xué)法組無明顯差異，但是其他的評價指標(biāo)如教學(xué)滿意度和主觀題成績均顯示明顯優(yōu)勢。進一步分析這一結(jié)果認(rèn)為，主觀題考試成績的比較顯示案例教學(xué)法能夠顯著提高學(xué)生綜合分析問題、獨立思考能力。

案例教學(xué)法很好地解決了前述的《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾病》教學(xué)困境。以臨床病例討論為中心進行教學(xué)，能同時利用教學(xué)雙方的優(yōu)勢和特點：能夠發(fā)揮促使學(xué)生早期接觸臨床的效果，顯著提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣、積極性，提高綜合的臨床思維能力、促進知識向能力轉(zhuǎn)化。另一方面，在明顯更多的師生互動過程中，授課教師的臨床經(jīng)驗也得到充分的闡述和應(yīng)用。

案例教學(xué)法的實施對于授課教師的能力和素質(zhì)也提出了更高要求。授課教師除了承擔(dān)臨床心血管醫(yī)生和教師的角色外，還需要具備主持人的能力：既要善于引導(dǎo)學(xué)生討論、思考，又要牢牢把握廣度、深度，掌控節(jié)奏和時間分配，務(wù)必避免喧賓奪主、過度發(fā)散導(dǎo)致教學(xué)時間不足、要點不突出的情況。案例教學(xué)法的這些要點也是其難點所在，進一步鍛煉了授課的臨床心血病專業(yè)醫(yī)生綜合能力和素質(zhì)，更有助于實現(xiàn)“教學(xué)相長”。

總之，我們在《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾病）》教學(xué)過程中應(yīng)用案例教學(xué)法的實踐結(jié)果顯示，該教學(xué)法能夠很好地提高教學(xué)效果[6～8]，還能夠促進臨床醫(yī)師綜合能力素質(zhì)的提升，具有應(yīng)用價值。