李 君

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(coronary intervention，PCI)是目前臨床治療冠心病的首選手段，能夠盡快恢復(fù)冠脈通暢，盡可能多的挽救壞死心肌。有研究[1]顯示，PCI術(shù)后冠脈再狹窄發(fā)生率高達25%～30%；術(shù)后盡早開展多元化心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低再入院發(fā)生率，提升患者生存質(zhì)量。近年來二級預(yù)防已成為冠心病康復(fù)主要指導(dǎo)措施，但由于各級醫(yī)院人員專業(yè)素質(zhì)、患者組成參差不齊，延續(xù)性醫(yī)療活動開展不深入，嚴重影響患者心功能康復(fù)效果和預(yù)后結(jié)局。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)是將院內(nèi)護理與患者出院后的社區(qū)管理隨訪及家庭自我管理進行系統(tǒng)化規(guī)范，將社區(qū)醫(yī)護人員、患者家屬及患者本人納入康復(fù)管理團隊，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和家庭共同參與的PCI術(shù)后患者二級預(yù)防，提升患者對疾病認知能力和危險因素控制能力，降低心血管意外事件發(fā)生率，改善預(yù)后[2]。本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-10月在我院實施PCI手術(shù)的85例冠心病患者為觀察組，男47例，女38例；年齡38～70歲，平均年齡(58.7±3.4)歲；急性心肌梗死55例，不穩(wěn)定性心絞痛30例；合并高血壓59例，糖尿病36例，高血脂21例；文化程度為小學(xué)19例，初中31例，高中或中專20例，大專及以上15例。選取2016年3-12月實施PCI手術(shù)的85例冠心病患者為對照組，男49例，女36例；年齡40～71歲，平均年齡(59.1±3.1)歲；急性心肌梗死51例，不穩(wěn)定性心絞痛34例；合并高血壓55例，糖尿病39例，高血脂23例；文化程度為小學(xué)18例，初中33例，高中或中專21例，大專及以上13例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為冠心??；意識清楚，具有語言溝通能力和自理能力；住院時間>5 d；遵醫(yī)行為良好；臨床資料和隨訪資料連續(xù)完整；患者自愿參與本研究，且簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全、周圍血管疾??；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；不會應(yīng)用智能手機且獨居；有精神疾病，無法交流者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組患者均實施PCI手術(shù)治療，對照組術(shù)后接受常規(guī)藥物治療、用藥指導(dǎo)及健康宣教，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，出院時給予常規(guī)出院指導(dǎo)，囑咐患者定期復(fù)查，嚴格按照健康宣教知識進行院外自我管理，半年隨訪1次，1年后到院復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 醫(yī)院干預(yù)

手術(shù)前對患者及其家屬進行PCI治療基本流程、預(yù)期效果、術(shù)后早期康復(fù)重要性等健康宣教，術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者進行早期運動，從被動運動逐漸過渡到床上肢體活動、坐起、床邊站立、床邊行走、病室步行、病區(qū)活動等，活動期間密切觀察患者心功能情況，若出現(xiàn)胸痛、心律失常、心電圖改變等癥狀，立即停止運動。出院前進行心電圖負荷實驗或6分鐘步行實驗，對患者心功能進行客觀評價，為進一步制訂院外康復(fù)計劃提供參考。向患者發(fā)放自制健康宣教手冊，內(nèi)容包括院外康復(fù)基本方法和技巧、冠心病危險因素在生活習(xí)慣中的體現(xiàn)、常見蔬菜所含能量表(如教會患者雙手合攏捧起的蔬菜量約為300～500 g)，體質(zhì)量指數(shù)計算方法及達標值等，向每位患者發(fā)放限鹽勺和控油壺，并教會其使用方法。實施院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練及出院前健康宣教活動時，邀請患者家屬共同參與，賦予其院外康復(fù)監(jiān)督、提醒等職責(zé)。建立隨訪交流群，指導(dǎo)患者在院外康復(fù)期結(jié)合該健康宣教內(nèi)容管理自己的生活及康復(fù)活動。

1.2.2 社區(qū)干預(yù)

患者出院后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對其實施干預(yù)，醫(yī)院干預(yù)小組主要通過微信群進行輔助干預(yù)。醫(yī)院干預(yù)小組借助醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟及學(xué)術(shù)交流會議等平臺，加強與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員的交流與信息互通，統(tǒng)籌安排院外干預(yù)計劃和實施方案。每月定期進行隨訪，距離衛(wèi)生服務(wù)中心近的患者可自行到服務(wù)中心接受隨訪，距離遠的患者由社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員到家隨訪，每半年醫(yī)院干預(yù)小組進行1次家訪，主要進行用藥指導(dǎo)，了解患者服藥情況，評估患者危險因素，糾正不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者進行康復(fù)運動訓(xùn)練。康復(fù)運動嚴格遵循三步走方法。第一步采取彎腰、抬腿、扭腰等低強度有氧運動，進行身體預(yù)熱，時間為5～10 min。第二步進行有氧運動、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等。有氧運動包括慢跑、太極拳、氣功等運動，持續(xù)時間20～60 min/次，每周3～5次[3]。阻抗訓(xùn)練：患者借助啞鈴或杠鈴、運動器材、彈力帶等訓(xùn)練工具進行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在訓(xùn)練過程中配合呼吸訓(xùn)練，即在用力時呼氣，放松時吸氣，加強肌肉、呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練，持續(xù)時間20～40 min/次，每周2次。柔韌性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行舒展動作，以使身體每個部位有牽拉感為準，每個動作持續(xù)6～15 s，然后放松，每次訓(xùn)練總時間為10 min，每周2～3次[4]。第三步為放松階段，保持全身放松，持續(xù)5～10 min。

1.2.3 家庭干預(yù)

醫(yī)院干預(yù)小組定期在微信群內(nèi)更新冠心病康復(fù)相關(guān)健康宣教知識，及時解答患者疑問，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?；颊呒覍偻ㄟ^微信私信方式與醫(yī)護人員溝通，共同制定患者家庭干預(yù)計劃。鼓勵患者每天微信打卡，將自己實施的康復(fù)運動內(nèi)容、生活中冠心病危險因素控制情況、康復(fù)心得等在隨訪微信群中展示，醫(yī)護人員觀看后可及時糾正不當訓(xùn)練方法，向其指導(dǎo)科學(xué)康復(fù)技巧，同時還可及時對患者進行鼓勵和肯定，幫助患者樹立康復(fù)信心，鼓勵患者回歸家庭和社會。要求患者定期到醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心進行心功能檢查，及時調(diào)整用藥方案，并堅持遵醫(yī)用藥，1年后到醫(yī)院復(fù)診。

1.3 評價指標

分別在患者入院當天及術(shù)后1年復(fù)診時檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等冠心病危險因素指標。對患者進行問卷調(diào)查，了解其戒煙限酒、科學(xué)飲食、適量運動、遵醫(yī)服藥等生活方式達標情況，其達標標準為：鈉攝入<5 g/d，食用油<25 g/d，蔬菜300～500 g/d；酒精飲用量男性≤25 g/d，女性≤15 g/d；體質(zhì)量指數(shù)控制在18.5～23.9 kg/m2；血壓控制在140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下，能夠遵醫(yī)囑按時、按量服藥，不隨意增減藥物劑量；每天保證有氧運動1 h以上[5]。再次與擔(dān)任日常監(jiān)督管理員的家屬對問卷內(nèi)容進行二次核對， 若患者問卷結(jié)果與監(jiān)督家屬差異較大者取中間值。對隨訪資料進行統(tǒng)計,比較1年內(nèi)2組患者心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管意外事件及再入院發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 2組冠心病危險因素指標改善情況

表2 2組患者入院當天及術(shù)后1年科學(xué)生活方式達標情況 (例)

2 結(jié)果

2.1 2組冠心病危險因素指標改善情況

入院當天，2組患者SBP、DBP、TC、LDL-C、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年，觀察組各指標均明顯低于對照組。見表1。

2.2 2組科學(xué)生活方式達標情況

入院當天，2組患者戒煙限酒、科學(xué)飲食、適量運動、遵醫(yī)服藥等科學(xué)生活方式達標率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年，觀察組科學(xué)生活方式達標率高于對照組。見表2。

2.3 2組心血管意外事件及再入院率比較

2組心血管意外事件發(fā)生情況見表3。術(shù)后1年內(nèi)觀察組心血管意外事件發(fā)生率為10.59%(9/85)，低于對照組的25.88%(22/85)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.667，P=0.010)；觀察組再入院率為9.41%(8/85),低于對照組的23.53%(20/85)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.157，P=0.013)。

表3 2組心血管意外事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

有研究[6]顯示，大約20%的PCI患者會在術(shù)后3～6個月內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再次引起心肌缺血；開展規(guī)范的心功能康復(fù)預(yù)防可使冠心病患者全因死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低 37%。臨床大多數(shù)冠心病患者為中老年人，對冠心病相關(guān)知識了解較少，生活中冠心病危險因素控制意識薄弱，隨著患者康復(fù)出院，常規(guī)宣教及干預(yù)措施被迫中斷，不健康生活方式出現(xiàn)反彈，危險因素繼續(xù)產(chǎn)生危害，導(dǎo)致PCI術(shù)后心血管意外事件及復(fù)發(fā)再入院時有發(fā)生。因此對PCI 術(shù)后患者開展積極有效的延續(xù)性心臟康復(fù)干預(yù)意義重大。

規(guī)范化的心功能二級預(yù)防需要全方面、多學(xué)科協(xié)作，是一個有計劃的持續(xù)干預(yù)過程。有研究[7]表明，術(shù)后不良生活習(xí)慣是影響冠心病發(fā)病及PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一。本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)應(yīng)用于PCI術(shù)后患者，從患者基本資料入手，在充分評估患者康復(fù)需求、病情、認知能力、生活習(xí)慣等方面的基礎(chǔ)上，參考冠心病二級預(yù)防專家共識要求，對患者開展藥物、運動、營養(yǎng)、心理、社會支持等全方位干預(yù)，協(xié)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員及患者家屬對其實施社區(qū)家庭延續(xù)性干預(yù)，有效保證不間斷、多學(xué)科協(xié)同干預(yù)，從而提升患者對冠心病危險因素的重視，督促其糾正不良生活習(xí)慣，開展科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練，促進心功能康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1年，冠心病危險因素指標控制及科學(xué)生活方式達標率均明顯高于對照組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)的有效性。孫中玲等[8]通過一體化健康教育，有效提高了高血壓患者疾病認知程度及血壓控制達標率。本研究中自制健康宣教手冊符合患者在不同康復(fù)階段的需求，內(nèi)容更為具體，指導(dǎo)效果更佳；同時，冠心病相關(guān)危險因素認知干預(yù)，使患者認清自身生活習(xí)慣中的不良因素，主動根據(jù)宣教內(nèi)容進行糾正，逐漸養(yǎng)成健康科學(xué)的生活方式，以達到預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)的作用，從而降低心血管意外事件發(fā)生率，改善預(yù)后結(jié)局。

有研究[9]顯示，借助微信群等現(xiàn)代通訊工具開展延續(xù)性護理，可達到良好效果。本研究中隨訪微信群的建立及應(yīng)用，可實現(xiàn)實時指導(dǎo)和監(jiān)督，并能及時解答患者的疑問，提高其冠心病危險因素的認知能力，康復(fù)運動訓(xùn)練依從性和規(guī)范性；堅持微信打卡活動，可充分調(diào)動患者主觀能動性，使患者在打卡活動中不知不覺的養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，消除冠心病危險誘因；家屬的參與與督促，更有利于患者堅持健康的生活習(xí)慣；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪，符合分級診療制度，充分利用了社區(qū)醫(yī)療資源，并保證了干預(yù)的連續(xù)性[10]。謝金平等[11]研究結(jié)果顯示，在冠心病PCI術(shù)后不同階段開展不同強度的運動康復(fù)鍛煉和系統(tǒng)的健康宣教可明顯改善患者心功能水平，提升患者的運動耐力和生活質(zhì)量。本研究將微信遠程指導(dǎo)與社區(qū)服務(wù)隨訪現(xiàn)場指導(dǎo)相結(jié)合，既保證了康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性、規(guī)范性，家屬的監(jiān)督、提醒，使康復(fù)訓(xùn)練常態(tài)化，有效提升了康復(fù)效果。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化干預(yù)可有效提高冠心病PCI患者疾病認知程度，使患者重視冠心病危險因素對康復(fù)效果的影響，自覺改變不良生活習(xí)慣，提高科學(xué)生活方式達標率，降低心血管意外事件發(fā)生率，從而改善預(yù)后結(jié)局。但本研究科學(xué)生活方式達標情況易受患者主觀意愿影響，結(jié)果準確度難以判定，在今后的研究中應(yīng)加強家屬監(jiān)督管理職能，以盡可能獲取真實數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床。